Behandelingsstrategieen bij posttraumatische stress-stoornissen

Sinds het opnemen van de posttraumatische stress-stoornis (ptss ) als een van de angststoornissen in het diagnostische systeem van de American Psychiatric Association (1980) - de dsm-III - zo' n kwart eeuw geleden, is de belangstelling ervoor overweldigend gebleken. Deze interesse wordt begeleid door heftige debaten, zowel in vakkringen als in maatschappelijke discussies. Slechts enkele daarvan zullen hier worden aangestipt (zie verder McNally, 2003).

De aandacht voor de diagnose posttraumatische stress-stoornis (ptss ) is de laatste jaren explosief toegenomen. De aanslag op hetWorld Trade Center op 11 september 2001 - waarvan de hele wereld getuige was - is een van de recente gebeurtenissen die heeft geleid tot nadenken over de mogelijke impact van een traumatische gebeurtenis. Zelfs het indirect hiervan getuige zijn, kan aanleiding zijn tot het ontwikkelen van posttraumatische klachten (Cohen Silver e.a., 2002). Maar ook daarvoor was er een toenemende belangstelling voor de diagnose ptss.

De posttraumatische stress-stoornis is een ziektebeeld dat pas sinds 1980 in de belangstelling staat. In deze relatief korte periode is de omschrijving verschillende malen, overigens om goede redenen, gewijzigd (apa, 1980; 1987; 1994; 2000; zie ook hoofdstuk 2 van dit boek). De ontwikkeling van meetinstrumenten voor de ptss is misschien nog erg nieuw, maar desalniettemin is een groot aantal instrumenten beschikbaar (Stamm, 1996). De laatste jaren lijkt deze ontwikkeling te stabiliseren (zie Wilson & Keane, 2004).

Het bieden van steun aan slachtoffers van schokkende gebeurtenissen zoals een auto-ongeluk, een natuurramp of een overval, is voor velen een van de eerste, vanzelfsprekende reacties. Deze opvang kan bestaan uit het bieden van onderdak, het waarschuwen van belangrijke mensen, troosten, iets te drinken aanbieden enzovoort. Dergelijke reacties, die als doel hebben troost, hulp en steun te bieden, worden door slachtoffers meestal zeer gewaardeerd.

Studies naar de biopsychologie van de posttraumatische stress-stoornis (ptss ) hebben belangrijke aanwijzingen opgeleverd voor biologische ontregeling bij patiënten met ptss. Er werden verschillende fysiologische, immunologische, metabole en neurobiologische veranderingen gevonden. Bij ptss is er sprake van sensitisatie van verschillende neurotransmittersystemen, zoals het noradrenerge, serotonerge en dopaminerge systeem. Dit betekent dat het systeem heftig reageert op kleine prikkels. Ook de hpa-as lijkt overactief. Er is zelfs enige aanwijzing voor de betrokkenheid van verschillende neurobiologische systemen in de drie verschillende symptoomclusters (Friedman, 2000; Bonne e.a., 2004).

In dit hoofdstuk wordt exposure beschreven als techniek voor de behandeling van patiënten met een posttraumatische stress-stoornis. Exposuretherapie kent verschillende vormen. De in dit hoofdstuk weergegeven behandeling is voornamelijk gebaseerd op de methode van langdurige imaginaire exposure zoals beschreven door Dancu en Foa (1993).

Vanuit verschillende paradigma' s, die het vertrekpunt vormden van uiteenlopende psychotherapiescholen, zijn behandelprotocollen ontwikkeld voor de posttraumatische stress-stoornis (ptss) (Gersons, 1999; Foa e.a., 2000). De cognitieve gedragstherapie (cgt) is de meest bekende daarvan. Deze is gebaseerd op het principe van angsthabituatie. Het meer recente emdr -protocol vertoont gelijkenis met de cgt, maar het bereikt angstreductie langs een andere weg. Het protocol ‘Korte eclectische psychotherapie (kep)’ is aanvankelijk ontwikkeld vanuit een psychodynamisch denkkader. De behandeling bestaat uit een korte, probleemgerichte psychotherapie bestaande uit zestien zittingen van 45 tot 60 minuten. Iedere sessie vormt een zorgvuldig omschreven stap in de verschillende behandelingsfasen. Het doel van de behandeling is het reduceren van de symptomen van ptss bij cliënten, het integreren van de traumatische gebeurtenis in het leven van de cliënt en uiteindelijk het weer controle krijgen over het leven.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (emdr) is een geprotocolleerde methode voor de behandeling van de gevolgen van psychotrauma. Met behulp van emdr is het mogelijk geheugenrepresentaties, die zijn gevormd als gevolg van één of meer beschadigende ervaringen in het verleden, van hun emotionele lading te ontdoen. Dit gaat gepaard met een herstructurering van de aan de traumatische beleving verbonden betekenisgeving en blijvende reducties van angst, flashbacks en intrusieve beelden. emdr is een relatief efficiënte procedure. Onderzoek laat zien dat ongecompliceerde traumagerelateerde symptomen en problemen, waaronder ptss, na eenmalige incidenten, in drie tot vijf zittingen adequaat kunnen worden behandeld (o.a. Power e.a., 2002; Van Etten & Taylor, 1998)

Als volwassenen een trauma meemaken, dan wordt hun illusie van veiligheid en van controle over de wereld danig op de proef gesteld. Kinderen kunnen per definitie niet zelf voor een veilige wereld zorgen. Hiervoor zijn de volwassenen en vooral hun ouders of verzorgers verantwoordelijk. Als kinderen trauma' s meemaken, roept dat dan ook een enorme betrokkenheid van volwassenen op. Daarom is het opvallend dat het zo lang geduurd heeft voordat deze betrokkenheid vertaald is in kennis over de effecten van trauma' s op kinderen en in een effectieve professionele zorg.

De afgelopen jaren laten de aantallen vluchtelingen naar West-Europa een wisselend beeld zien. In 1983 kwamen er in Nederland slechts 2015 asielzoekers (nog niet erkende vluchtelingen) binnen. Dat waren voornamelijk personen uit Latijns- Amerika en Oost-Europa. In de jaren negentig namen de aantallen fors toe. Dat werd veroorzaakt door diverse brandhaarden in de wereld: Bosnië , Somalië , Irak en Iran. Na 2000 namen de jaarlijkse aantallen weer af (Vluchtelingenwerk, 2002). In onderstaande tabel staan de aantallen vanaf 1990, afgerond en met duizend te vermenigvuldigen. Vanaf 1995 zijn daarbij gevoegd het aantal erkenningen van asielzoekers uit die groep. Het aantal erkenningen uit de laatste jaren van de vorige eeuw kan nog stijgen, gezien het grote aantal procedures dat nog loopt.

In het algemeen dienen richtlijnen ter ondersteuning van de keuzes die behandelaren moeten maken. Bij voorkeur zijn ze gebaseerd op de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van een behandeling. Daarnaast worden ze vastgesteld op basis van consensus van de professionals die een aantoonbare expertise hebben. Voor de posttraumatische stress-stoornis (ptss) kan daarom in eerste instantie verwezen worden naar de richtlijnen die zijn opgesteld door de nationale en internationale beroepsverenigingen. Er is toenemend wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ptss-behandelingen (zie ook de hoofdstukken over behandeling in dit boek) (Solomon e.a., 1992; Shalev e.a., 1996; DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Foa & Meadows, 1997).