Case report. Verdenking bilaterale testistumor blijkt polyarteritis nodosa

Polyarteritis nodosa (PAN) is een vasculitis van de middelgrote en in mindere mate van de kleine arteriën. Patiënten presenteren zich meestal met constitutionele klachten, zoals vermoeidheid, gewichtsverlies, koorts en klachten van huidafwijkingen, abdominale pijn en gewrichtspijn. Betrokken weefsels en systemen kunnen onder andere de nieren, huid, gewrichten, spieren, zenuwen, het urogenitale systeem en het maagdarmkanaal omvatten. Hoewel PAN meestal meerdere orgaansystemen aantast, kan het ook beperkt blijven tot één enkel orgaan, ook wel single-organ PAN genoemd. In Europa heeft PAN een incidentie van 1–8 gevallen per miljoen inwoners, met een piekincidentie tussen de leeftijd van veertig en zestig jaar, en vaker voorkomend bij mannen (1,5:1) [1]. PAN is in tegenstelling tot vele andere soorten vasculitiden niet ANCA-geassocieerd. Er zijn geen specifieke bloedtests om PAN aan te tonen. Bij PAN kunnen echter acutefase-eiwitten, zoals BSE en CRP, verhoogd zijn en kan het Hb verlaagd zijn [2]. Afhankelijk van het aangedane systeem kunnen bijvoorbeeld nier- of leverfunctiestoornissen gevonden worden. Gezien de aspecifieke aard van zowel de symptomen als de bloedtests wordt de diagnose gesteld aan de hand van een biopt. Wanneer een afwijking niet toegankelijk is voor biopsie kan een angiografie, van bijvoorbeeld de nier of het mesenterium, uitsluitsel geven door aanwezigheid van microaneurysmata te beoordelen [1]. Voor de uiteindelijke behandeling is het van groot belang om te differentiëren tussen single-organ en systemische PAN.

Een 32-jarige man, bekend met diabetes mellitus type 2, nicotinegebruik en in het verleden drugsgebruik, presenteert zich met sinds een week pijn in de linker lies, uitstralend naar het scrotum. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van pijn bij palpatie van de linker testis zonder palpabele afwijkingen. Scrotale echografie toonde beiderzijds een voor testistumor suspecte laesie. Beide laesies toonden een echo-arm patroon. De afwijking rechts was ongeveer 1,3 × 2,1 cm en de afwijking links was 1,1 × 2,3 cm met een tweetal uitlopers. Er werd een normale dopplerflow gezien. Het overige testisweefsel toonde een inhomogeen aspect zonder microlithiasis. Links was ook een varicocele zichtbaar. Figuur 1 toont de rechtertestis en fig. 2 de linkertestis.

Preoperatieve tumormarkers, waaronder humaan choriongonadotrofine (β-hCG), alfafoetoproteïne (αFP) en lactaatdehydrogenase (LDH), waren binnen normale grenzen. CRP en BSE zijn niet bepaald, en het leukocytenaantal en Hb waren niet afwijkend. Het preoperatieve, in de ochtend afgenomen, testosteron was 7 nmol/l (normaalwaarde 7–31 nmol/l). Een CT-thorax-abdomen toonde geen afwijkingen.

Met de patiënt werden de behandelopties besproken, waaronder bilaterale partiële orchidectomie, unilaterale partiële orchidectomie gevolgd door radicale orchidectomie aan de andere zijde of bilaterale radicale orchidectomie. Tevens werd het onderwerp fertiliteit besproken, waarbij een preoperatieve semenanalyse met poging tot semenpreservatie werd uitgevoerd in verband met een toekomstige kinderwens met zijn partner. In samenspraak met de patiënt werd besloten tot een radicale orchidectomie beiderzijds, in combinatie met testiculaire sperma-extractie (TESE) vanwege onvoldoende opbrengst bij fertiliteitspreservatie. De operatie verliep ongecompliceerd, met een goede semenopbrengst van de TESE. Direct postoperatief werd gestart met testosteronsuppletie.

Macroscopisch onderzoek van beide testis op snede toonde verspreide puntvormige bloedingen, zonder aanwijzingen voor haardvormige afwijkingen zoals bij tumoren. Microscopisch onderzoek (fig. 3) toonde intraparenchymale arteriën met fibrinoïde necrose, ontsteking en trombosering, kenmerken die passen bij polyarteritis nodosa. Er waren geen aanwijzingen voor (pre)maligne veranderingen. Naar aanleiding van het histopathologisch onderzoek werd de patiënt voor aanvullende diagnostiek verwezen naar de afdeling Vasculaire geneeskunde, waar men geen systemische afwijkingen vond. De diagnose single-organ polyarteritis nodosa (PAN) van de testis werd gesteld.

Bilaterale testiculaire massa’s vormen een uitdaging in onze dagelijkse praktijk. De balans tussen het uitsluiten van een maligniteit en rekening houden met de gevolgen van een operatieve interventie zijn hierbij extra van belang. Bilaterale testiculaire maligniteiten zijn zeldzaam, met een incidentie van slechts 0,5–1,0% van alle testiculaire tumoren [3]. Echografie kan geen duidelijk onderscheid maken tussen een testiculaire tumor en polyarteritis nodosa (PAN). Histopathologisch onderzoek is dus essentieel voor de diagnostiek.

PAN komt vaak systemisch voor, maar kan ook beperkt blijven tot één orgaan, zoals de testis. Andere locaties van single-organ PAN zijn onder andere de epididymis, funiculus, het vas deferens, de mammae, gynaecologische organen en het gastro-intestinale systeem [4]. Het is bij aanvang echter moeilijk te bepalen of het een single-organ PAN betreft of dat het om een initiële manifestatie van een systemische ziekte gaat [5]. Hoewel testiculaire betrokkenheid voorkomt bij verschillende vormen van systemische vasculitis, zien we deze het meest bij PAN [4]. Klachten waarbij gedacht moet worden aan testiculaire PAN zijn met name een pijnlijke testiculaire zwelling zonder tekenen van infectie.

PAN van de testis kan leiden tot testiculaire necrose en daarbij verlies van functie [6]. Testiculaire vasculitis komt voor in 0,003% van alle testiculaire pathologiepreparaten na orchidectomie. Het samen voorkomen van een testistumor bij single-organ testiculaire PAN is zeer zeldzaam (< 3%) [2].

Er zijn verschillende case reports gepubliceerd over single-organ PAN van de testis. Deze patiënten presenteerden zich allemaal met een pijnlijke testis, met echografisch verdenking op een testiculaire tumor. In alle gevallen werd een unilaterale radicale orchidectomie uitgevoerd [7, 8]. Uit uitgebreid literatuuronderzoek blijkt dat er slechts twee gevallen zijn waarbij de testes bilateraal zijn aangetast door single-organ PAN [8, 9]. Gezien de beperkte hoeveelheid literatuur en het feit dat de diagnose vaak pas na een orchidectomie wordt gesteld, is het onduidelijk in hoeverre single-organ PAN van de testis met systemische therapie curatief behandeld kan worden. Single-organ PAN van de testis kan curatief behandeld worden met radicale orchidectomie. Analyse via de vasculaire geneeskunde om systemische PAN uit te sluiten is geïndiceerd. Uit gepubliceerde case-series blijkt dat patiënten met single-organ PAN van de testis, zonder aanwijzingen van systemische ziekte bij diagnose, uiteindelijk ook geen systemische PAN ontwikkelen [2, 10]. Door de kleine aantallen kan echter geen definitief advies worden gegeven over de follow-up.

De gouden standaard bij verdenking op een testistumor is een radicale orchidectomie [11]. Bij palpabele tumoren is de kans op een maligniteit 90%. Bij niet-palpabele en kleine tumoren is de kans een stuk groter (80%) dat het een afwijking van benigne aard betreft. Onder deze benigne afwijkingen behoren de leydigceltumoren, sertoliceltumoren, epidermoïdcysten, adenomatoïde tumoren, hemangiomen, fibrothecomen en posttraumatische laesies. Hoewel niet benigne, behoort een lymfoom ook tot de differentiële diagnose [12]. Factoren die de kans op een maligniteit vergroten zijn onder andere microlithiasis, infertiliteit en een voorgeschiedenis van cryptorchisme [13].

In geval van twijfel, een bilaterale afwijking of een kleine afwijking (< 20 mm) kan een partiële orchidectomie worden overwogen. Dat gebeurt dan bij voorkeur in combinatie met peroperatief vriescoupeonderzoek, waarbij indien maligne cellen worden aangetroffen direct besloten kan worden tot een radicale orchidectomie [10, 12, 13]. Partiële orchidectomie biedt voordelen, zoals een verminderd risico op subfertiliteit, hypogonadisme en een kleinere psychische impact [14]. Deze behandeling brengt ook nadelen met zich mee, waaronder een risico op lokaal recidief van 26,9% en de mogelijkheid van adjuvante behandeling bij aanwezigheid van germ cell neoplasia in situ (GCNIS) in biopten [13]. De kans op aanwezigheid van GCNIS bij partiële orchidectomie is 20–30%, waarbij nauwgezette opvolging of radiotherapie wordt aanbevolen [14]. Wanneer GCNIS aanwezig is, is het risico op het ontwikkelen van een testiculaire maligniteit na vijf jaar 50%, stijgend tot 70% na zeven jaar [15].

De goede overleving bij testiculaire tumoren onderstreept het belang van het zorgvuldig afwegen van de langetermijneffecten van de behandeling, vooral vanwege de veelal jonge populatie [13].

Bij polyarteritis nodosa dient eerst enkelzijdige of partiële orchidectomie overwogen te worden vanwege de zeldzaamheid van bilaterale testistumoren en het belang van fertiliteitsbehoud.