Chirurgie van frontimplantaat in infrapositie

Een 35-jarige vrouw meldt zich op het algemene spreekuur van de afdeling Mondziekten, Kaak-, en Aangezichtschirurgie van het Bethesda ziekenhuis te Hoogeveen. Ze is verwezen door haar eigen tandarts om een apexresectie aan de 22 te laten verrichten. De patiënte is gezond en gebruikt geen medicatie. Aan dit gering palpatiepijnlijke element is een aantal jaren geleden een endodontische behandeling uitgevoerd.

De incisaallijn van de 21 ligt circa 1,5 mm meer craniaal dan de 11. De zenith ligt bij de 21 circa 2 mm hoger dan ter plaatse van de 11. De esthetiek van de interdentale papillen is heel redelijk te noemen. De centrale papil ligt 3 mm lager dan de papillen van de buurelementen. Er is geen black triangle en patiënte heeft een dik biotype (afbeelding 1 ). Op de tandfilm lijkt het bot aan te liggen tot aan de kelk, de osseoïntegratie lijkt goed. Rondom het implantaat is tot 5 millimeter te sonderen. Er is geen bloeding na sonderen. Aan de 22 bevindt zich een periapicale radiolucentie. De kroon op het implantaat is juist non-seated (afbeelding 2 ).

Ik heb de patiënte voorgesteld om naast een apexresectie aan de 22 simultaan een segmentosteotomie uit te voeren in het bot rond het implantaat 21 en dit segment caudaalwaarts te verplaatsen zodat de incisale randen van de 11 en 21 weer op hetzelfde niveau geraken. Ook heb ik voorgesteld om aanvullend een nieuwe kroon op het implantaat te vervaardigen en zonodig de kroon van de 11 te verlengen. Daar zag patiënte op voorhand van af. In sommige gevallen kan volstaan worden met enkel vervanging van de kroon door een langere kroon te vervaardigen. De incisaallijn kan zo weer op de gewenste hoogte komen. De cervicale situatie verandert daarbij niet. In deze casus was dat geen optie omdat patiënte een uitgesproken gummy smile heeft waarbij ze de cervices van de elementen van haar bovenfront geheel laat zien (afbeelding 1 ).

Ook is het mogelijk het implantaat te verwijderen en opnieuw te implanteren. Omdat dit implantaat volledig geosseoïntegreerd is, is het zeer waarschijnlijk dat er bij explantatie een groot botdefect ontstaat. Een reconstructie alvorens opnieuw geïmplanteerd kan worden is dan noodzakelijk. Het kan in dat geval lastig worden om een voorspelbaar en goed esthetisch eindresultaat te bereiken.

Bij de door mij voorgestelde behandelingoptie bestaan er risico’s: er is kans op verlies van het implantaat, en de buurelementen kunnen beschadigd raken. In dat geval zal dan een uitgebreide hersteloperatie met augmentatie en opnieuw implanteren moeten worden uitgevoerd. De patiënte gaat akkoord met het behandelvoorstel.

Nadat het geven van lokale anesthesie in de vorm van infiltratie- anesthesie maak ik een verticale incisie in de mediaanlijn en een flapincisie aan de laterale zijde van het implantaat. Het horizontale deel van deze incisie verloopt in omgekeerde boogvorm, zodat de contour van de gingiva gevolgd wordt. Op deze wijze wordt een optimaal esthetisch resultaat bereikt en is de 22 goed toegankelijk voor apicale chirurgie. De aangehechte gingiva wordt niet geïncideerd, noch afgeschoven. De aanhechting aan het bot blijft intact en de doorbloeding daardoor optimaal. Het mucoperiost schuif ik af waardoor er een wekedelentunnel ontstaat tussen beide incisies (afbeelding 3 ). De windingen van het implantaat steken hier en daar juist door de buccale botlamel heen. Om dit beeld maak ik mij geen zorgen. Het buccale bot is in de loop der jaren geresorbeerd volgens een normaal fysiologisch patroon en die weefsels rond het implantaat zijn gezond. De groeven tussen de windingen waren geheel met bot bedekt, wat duidt op een goede osseoïntegratie (afbeelding 4 ). Ook nu worden de weke delen onder de aangehechte gingiva niet afgeschoven om de doorbloeding van het botsegment, alsmede de integriteit van de weke delen, zo min mogelijk te verstoren.

Eerst wordt de apicale chirurgie uitgevoerd. De radix van de 22 wordt gereseceerd en voorzien van een retrograde IRM-afsluiting. Met een piëzotoom wordt een segmentosteotomie verricht tussen de radices van de buurelementen en het implantaat. Hierbij kan door gebruik te maken van een gehoekt opzetstuk de aangehechte gingiva intact worden gehouden. Ongeveer 1 millimeter boven het implantaat wordt een horizontale verbindingssnede in het bot gemaakt. Ten slotte wordt met behulp van een beitel en hamer het botstuk voorzichtig gemobiliseerd. Het segment wordt op de juiste plek gebracht. In de craniaal ontstane bone gap wordt evenals over de windingen van het implantaat en het verplaatste botsegment Bio-Oss (Geistlich, VS) aangebracht. Daarover wordt een Bio-Gide membraan (Geistlich, VS) geplaatst (afbeelding 5 ). De wonden worden gesloten met Vicryl 4.0 (Ethicon, VS). Nadat de wonden zijn gesloten wordt een etsspalk vervaardigd om het botsegment met het implantaat te fixeren, zodat genezing van het botsegment in de nieuwe positie plaats kan vinden. In principe wordt de spalk na zes weken verwijderd. Postoperatief is ibuprofen, chloorhexidine mondspoelmiddel en amoxicilline voorgeschreven. We maken een vervolgafspraak voor over twee weken om de hechtingen te verwijderen.

Een behandeling als deze is voor patiënten relatief belastend vanwege de lange duur en omdat het loswerken van het botfragment met enig wrikken gepaard gaat.

Enkele dagen na behandeling meldt patiënte zich weer op het spreekuur omdat de etsspalk van de kroon op de 21 is losgeraakt. Zij heeft nog steeds wat pijnklachten en er is nog zwelling van de bovenlip. Het klachtenpatroon is goed vergelijkbaar met een augmentatieprocedure met autoloog bot. Omdat ik geen heil zie in het nogmaals vervaardigen van een composiet etsspalk op de bestaande kronen, verwijs ik de patiënte naar een collega-orthodontist om brackets aan te brengen.

Bij de intake van de orthodontist is er sprake van een geringe intrusie van de 21 (afbeelding 6 en 7 ). Op verzoek van de patiënte zijn ook nog kleine standscorrecties aan het bovenfront uitgevoerd. Tijdens de verdere, kortdurende orthodontische nabehandeling zijn de gebitselementen en het implantaat opgelijnd. Het segment liet zich daarbij makkelijk verplaatsen (afbeelding 8 ).

Na drie maanden, de periode waarin botherstel plaatsvindt, worden de brackets verwijderd. Na zes maanden vindt er een controle bij mij plaats. De patiënte heeft geen klachten meer van de 22 en is tevreden over de esthetiek van het bovenfront. De 11 reageert positief op een koudetest en er is rond het implantaat tot 4 mm te sonderen. Er is geen bloeding na sonderen. Op de tandfilm zijn geen evidente afwijkingen waarneembaar. De periapex van de 22 lijkt goed genezen (afbeelding 9 ). De kroon is nog steeds niet goed op zijn plaats.

De tandarts wordt verzocht de (non-seating) situatie nogmaals te beoordelen. De incisale rand van de 21 ligt op dezelfde hoogte als die van de 11. De zenith ligt bij de 21 circa 0,5 mm hoger dan bij de 11. De centrale papil ligt 2 mm lager dan de papillen van de buurelementen. Er zijn geen black triangles. De patiënte is tevreden met de huidige esthetiek en heeft geen behoefte aan vervanging van de kroon op de 21 en/of een aanpassing aan de 11. Bij de eindcontrole na 12 maanden staat de 21 toch weer iets in infrapositie (afbeelding 10 ). De patiënte is echter nog steeds bijzonder tevreden en werkt daarom graag mee aan dit artikel.

De leeftijd waarop een patiënt is uitgegroeid, varieert enorm. De groeispurt neemt bij meisjes gemiddeld rond het 12e jaar en bij jongens rondom 14-jarige leeftijd een aanvang. De leeftijd waarop dat gebeurt toont een variatie van ongeveer zes jaar: bij meisjes kan die start tussen het 9e en 15e jaar vallen en bij jongens tussen het 9e en het 17e jaar. In deze periode is sprake van aanzienlijke veranderingen door groei waardoor een op deze leeftijd geplaatst implantaat op een onvoorspelbare positie zal komen te staan. De verdere gelaatsgroei, en de daarbij optredende continue compensa-toire eruptie van de gebitselementen, vormen daarbij een serieus esthetisch risico, zelfs na de leeftijd van 20 jaar.^1,2,3 Het plaatsen van een implantaat zal in principe dan ook uitgesteld moeten worden tot de groei compleet is.

Er is een verschil in de duur van de groei voor de verschillende gelaatsprofielen. Een vrouwelijke patiënt met een normaal profiel is rond het 18e jaar uitgegroeid. Een mannelijke patiënt is dat pas rond het 20e jaar. Een patiënt met een short- of een long face-profiel groeit doorgaans veel langer door dan een patiënt met een normaal gelaatsprofiel. Tot na het 25e levensjaar kunnen nog belangrijke veranderingen plaatsvinden. Bij een implantologisch behandelplan moet daarmee rekening gehouden worden. De patiënte die ik in deze casus beschrijf heeft een long face-profiel: er was dus op voorhand een groter risico op het in infrapositie raken van het frontimplantaat (afbeelding 11 ). Patiënte is zeer gelukkig met de repositionering van de implantaatkroon.

De bovenbeschreven behandeling wordt niet veel uitgevoerd. Er is weinig bekend over het slagen van een dergelijke behandeling en van de prognose van deze specifieke groep implantaten op lange termijn. Met segmentosteotomieën op zich is veel ervaring. Van een segmentosteotomie mag verwacht worden dat de genezing en het vastgroeien van het botdeel probleemloos verloopt. We weten echter niet of het implantaat ten opzichte van de andere tanden over langere tijd wederom in een onwenselijke positie geraakt. Het maxillofaciale skelet blijft, ook op gevorderde leeftijd, aan verandering onderhevig. De mate van die verandering zal bepalen of het implantaat over twintig jaar nog steeds aan de esthetische eisen van patiënte voldoet.

Implantologie, en met name implantologie ten behoeve van vervanging van een frontelement, moet niet op al te jonge leeftijd worden toegepast. Omdat dit in het verleden toch veelvuldig gebeurd is en omdat de duur van de groei en de ontwikkeling van het orofaciale complex van persoon tot persoon sterk verschillen, komt het in de praktijk regelmatig voor dat er een situatie ontstaat waarbij een implantaat en de bijbehorende kroon na aantal jaren uiteindelijk te diep komt te staan. Een segmentosteotomie is dan te overwegen om de verticale positie van het implantaat te corrigeren. Het gebruikvan een perioperatieve orthodontische vaste voorziening ter fixatie van het geosteotomeerde implantaat lijkt daarbij een goede ondersteuning. Wel moet gerealiseerd worden dat een botsegment zich tijdens een eventuele tegelijkertijd plaatsvindende orthodontische behandeling sneller laat verplaatsen dan een natuurlijk gebitselement.