Dens invaginatus (ook wel – al dan niet terecht – dens in dente genoemd) is een zeldzame vormafwijking die gekenmerkt wordt door een zeer diepe en grillige instulping (invaginatie) in het tandoppervlak en die vooral voorkomt bij laterale bovenincisieven. Wanneer door cariës of trauma de pulpa afsterft en geïnfecteerd raakt, is een kanaalbehandeling geïndiceerd. De grillige anatomie van deze elementen maakt de behandeling echter zeer gecompliceerd. Aan de hand van een praktijkvoorbeeld wordt één van de behandelmogelijkheden, het verwijderen van de invaginatie, besproken.
Instulping
Dens invaginatus spreekt kennelijk tot de verbeelding, want er zijn in de oude en hedendaagse tandheelkundige literatuur tientallen (overzichts)artikelen die deze vormafwijking als onderwerp hebben. Dens invaginatus is een afwijking die vele gedaantes kent, wat onder anderen Oehlers in 1957 en Schulze en Brand in 1972 ertoe brachten een classificatie op te stellen. De vormafwijkingen zijn echter zo divers, en de klinische implicaties zo verschillend, dat een simpele classificatie geen recht doet aan de complexiteit van deze afwijking. De grote diversiteit en de onenigheid over de exacte definitie van dens invaginatus, hebben ertoe geleid dat er grote verschillen bestaan in de gerapporteerde prevalentie van de afwijking (zie tabel). Wat voor de één een diep foramen coecum is, wordt door een ander als dens invaginatus bestempeld.
Zodra ontsteking of infectie van de pulpa een kanaalbehandeling noodzakelijk maakt, ziet de tandarts zich geconfronteerd met een lastige klus. Niets is standaard bij de behandeling van deze elemeten: vanaf het bepalen van de outline van de endodontische toegangscaviteit tot het vullen van het grillig gevormde kanaalstelsel zal de tandarts moeten improviseren. De hulp van een operatiemicroscoop is bij de behandeling van dens invaginatus zeer welkom, omdat pas bij een grondige inspectie van het inwendige van het element duidelijkheid wordt verkregen over de precieze anatomie.
Het volgende praktijkgeval illustreert de moeilijkheden bij de behandeling van een element met dens invaginatus.
Praktijkgeval
Wegens voortdurende pijn aan 12 en telkens terugkerende zwelling van de omslagplooi ter plekke, wordt een 17-jarig meisje verwezen naar een endodontische praktijk. Bij inspectie valt de afwezigheid van 22 op. Orthodontische behandeling heeft dit gemis deels gecompenseerd; 12 is voorzien van een composiet-fineerrestauratie (afb. 1-2). Hoewel de zwelling op het moment van het eerste onderzoek geslonken is, is palpatie van de omslagplooi ter plaatse pijnlijk. Element 12 is pijnlijk bij percussie en reageert, in tegenstelling tot de buurelementen, niet op de koudetest. De röntgenfoto toont de oorzaak: parodontitis apicalis van een dens invaginatus (afb. 3-4). Besloten wordt een kanaalbehandeling uit te voeren.
1
Voor behandeling: ontbrekende 22
2
Detail
3
Voor behandeling: dens invaginatus
4
Omtrek element en omtrek invaginatie
×
×
×
×
Na het prepareren van een endodontische toegangscaviteit kan op verschillende plaatsen langs de invaginatie een vijl worden ingebracht (afb. 5). Opvallend hierbij is dat bij het raspen van de vijlen een scherp geluid wordt gehoord, wat duidt op een glazuurbekleding van (een deel van) de invaginatie. Er wordt veel gespoeld met een natriumhypochloriet oplossing, en aan het eind van de eerste behandelzitting wordt het kanaallumen zo goed en zo kwaad als het gaat gevuld met een calciumhydroxidepasta. De pasta kan echter niet tot in het apicale deel van het kanaalstelsel worden ingebracht (afb. 6).
5
Lengtebepaling
6
Calciumhydroxidepasta niet tot apical
Tabel
Het voorkomen van dens invaginatus
Auteur(s)
jaar
onderzoeksmateriaal
prevalentie
Mühlreiter
1873
500 laterale bovenincisieven
2,8 %
Atkinson
1943
500 laterale bovenincisieven
10 %
Boyne
1952
1000 bovenincisieven
0,3 %
Gotoh e.a.
1979
766 laterale bovenincisieven
9,7 %
×
×
Tijdens een tweede zitting wordt dit alles herhaald, met hetzelfde tegenvallende resultaat. Wel blijkt dat op steeds meer plekken rond de invaginate ruimte ontstaat. Met ultrasone vijlen en speciale Munce Discovery-boren (afb. 7) wordt de invaginatie losgeprepareerd van de kanaalwand. Na enige tijd kan de invaginatie met behulp van een Hedström-vijl worden verwijderd (afb. 8). Wat rest is een element met een zeer wijd wortelkanaal, dat wel gemakkelijk kan worden gereinigd (afb. 9).
7
Munce Discovery-boor
8
Invaginatie verwijderd
9
Na verwijderen invaginatie
×
×
×
Omdat een duidelijke apicale constrictie ontbreekt, wordt een kunstmatige barrière van MTA (mineral trioxide aggregate) aangebracht (afb. 10). Na uitharden van de MTA wordt het kanaal verder gevuld met warm geïnjecteerde guttapercha en AH26-cement volgens de verticale compactiemethode. De endodontische caviteit wordt ten slotte afgesloten met composiet (afb. 11).
10
MTA aangebracht
11
Na behandeling
×
×
Vijftien maanden na behandeling is de periapicale zwarting nagenoeg helemaal verdwenen (afb. 12). Het element is na de behandeling geheel klachtenvrij gebleven.
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
TandartsPraktijk informeert u over de belangrijkste ontwikkelingen in de tandheelkunde en tandtechniek door praktisch toepasbare klinische artikelen en herkenbare casuïstiek, toegelicht aan de hand van duidelijke kleurenfoto's, röntgenfoto's en tekeningen.
Met BSL houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit proefabonnement krijgt u toegang tot een geselecteerd gedeelte van de online bibliotheek. Zo kan u gebruik maken van de online boeken, één e-learning, één web-tv en een aantal video's.
