Is ADHD een valide diagnose wanneer er sprake is van hoogbegaafdheid?

Regelmatig worden de auteurs (allen werkzaam in de kinder- en jeugdpsychiatrie en/of bij het centrum voor begaafdheidonderzoek (CBO Talent Development)) met de volgende vraag geconfronteerd: zijn de hyperactieve, impulsieve gedragingen en vluchtige aandachtsspanne bij dit intelligente kind te verklaren vanuit de hoge intelligentie (en mogelijk onderstimulatie) of speelt er daarnaast een psychiatrisch probleem?

Er wordt vaak verondersteld dat ADHD en begaafdheid tot vergelijkbare gedragingen kunnen leiden, zoals snelle verveeldheid, impulsiviteit en een hoog energieniveau [1]. Begaafden kunnen daarentegen volgens anderen ook juist het risico lopen dat ADHD bij hen niet wordt herkend, doordat de hoge intelligentie compenserend werkt voor cognitieve problemen die vaak gepaard gaan met ADHD [2]. Kun je bij intelligente kinderen überhaupt de diagnose ADHD stellen? Om deze vraag goed te beantwoorden, moet deze worden opgesplitst in vijf deelvragen [3]:

In dit artikel zullen we proberen deze vijf vragen te beantwoorden. Wanneer een of meer van deze vragen ontkennend wordt beantwoord, staat de validiteit van de diagnose ADHD bij intelligente kinderen ter discussie. Wanneer een hoge intelligentie inderdaad gepaard kan gaan met ADHD-achtige gedragingen, zonder dat er sprake is van de werkelijke stoornis zoals deze zich doorgaans uit in de algemene populatie, is te verwachten dat: 1) een aanzienlijk deel van de intelligente kinderen ADHD-achtige gedragingen laat zien, maar dat deze gedragingen niet gepaard gaan met significante beperkingen in het normale dagelijkse functioneren, 2) de gedragingen minder sterk voorspellend zijn voor latere problemen, 3) de gedragingen niet samenhangen met specifieke neurobiologische en -psychologische kwetsbaarheden zoals wel gevonden worden bij gemiddeld intelligente kinderen met ADHD, 4) familieleden van intelligente kinderen geen verhoogde kans hebben op ADHD en bijkomende problematiek (zoals wel het geval is bij familieleden van kinderen met ADHD en 5) dat ADHD-behandeling van de gedragingen weinig effectief is. Kortom, het beantwoorden van deze vragen is cruciaal voor het vaststellen van de validiteit van de diagnose ADHD bij begaafde kinderen.

Een van de struikelblokken bij onderzoek op het gebied van begaafdheid is het ontbreken van een algemeen geaccepteerde definitie van begaafdheid [4]. Zo is er bijvoorbeeld niet een eenduidig type dimensie dat betrokken hoort te worden bij de bepaling van begaafdheid. De term begaafdheid kan daarmee in de literatuur verwijzen naar hoge niveaus van algemene intelligentie, specifieke academische vaardigheden, het vermogen tot creatief denken, leiderschapskwaliteiten, psychomotore vermogens en kunstzinnigheid. Als de term ‘begaafdheid’ wordt gebruikt als aanduiding van hoge intelligentie, wordt veelal een IQ-score boven de 120 gehanteerd, dat is 6,9 % van de top van de populatie; voor de term ‘hoogbegaafd’ geldt dan een IQ-score van boven de 130, de top-2,2 % van de populatie [5]. Omdat de term begaafdheid als een parapluterm gehanteerd lijkt te worden, verkiezen wij de definitie (zeer) intelligent, waarbij we de grenswaarde hanteren van een IQ van 120 en hoger.

Uit systematisch literatuuronderzoek dat is gebaseerd op 64 studies, kwam naar voren dat ADHD-kenmerken juist minder vaak voorkomen bij kinderen en volwassenen met een hoge intelligentie [6]. Wanneer deze kenmerken wél aanwezig zijn, is het beloop van de symptomen in hoge mate vergelijkbaar met dat van gemiddeld intelligente kinderen met ADHD [6]. Een recente empirische studie van de auteurs bevestigde deze conclusie [7]. Hierbij werd bij 221 adolescenten uit de algemene populatie de relatie onderzocht tussen een intelligentiescore (bepaald middels een afname van de verkorte Wechsler Intelligence Scale for Children – Revised version) en ADHD-symptomen (beoordeeld door ouders, leerkrachten en de adolescenten zelf). Een hoge intelligentie ging gepaard met een lage prevalentie van dergelijke symptomen (fig. 1a en b). Wanneer de symptomen toch aanwezig waren bij hoogintelligente adolescenten, had dit wel degelijk een duidelijke negatieve impact op schools functioneren, met een hogere kans op doublure en vermeend onderpresteren (vermoedens van de leerkracht dat het kind op school niet de resultaten behaalde die de leerling eigenlijk zou moeten kunnen behalen gezien het (geschatte) intelligentieniveau van de leerling). Deze resultaten pleiten duidelijk tegen het idee dat ADHD-symptomen onschuldige bijeffecten zijn van een hoge intelligentie.

Voor zover ons bekend zijn er geen studies die een directe vergelijking gemaakt hebben tussen het cognitief functioneren van gemiddeld intelligente en (zeer) intelligente deelnemers met en zonder ADHD. Er zijn wel meerdere studies die een minder optimaal design hebben gebruikt (er werden bijvoorbeeld geen deelnemers zonder ADHD geïncludeerd, of er was een controlegroep die niet goed gematcht was voor intelligentie) ([8‐10], samengevat in; [6]). De bevindingen van deze studies wijzen wel redelijk in dezelfde richting, namelijk dat de groep (zeer) intelligente deelnemers met ADHD wat betreft cognitief functioneren (zoals werkgeheugen, inhibitie en interferentiecontrole) en de groep deelnemers met een gemiddelde intelligentie en zonder ADHD vergelijkbaar presteren. De groep (zeer) intelligente deelnemers met ADHD en de (zeer) intelligente deelnemers zonder ADHD presteren ook vergelijkbaar, maar in sommige studies presteert eerstgenoemde groep minder. Met andere woorden, ten opzichte van hun eigen intelligentie lijkt er sprake van cognitieve ‘uitval’ die waarneembaar is op gebieden die doorgaans ook zwakker ontwikkeld zijn bij personen met ADHD. Deze uitval is alleen waarneembaar wanneer deze vergeleken wordt met cognitieve prestaties van IQ-gematchte deelnemers en niet bij vergelijking met de cognitieve prestaties van gemiddelde intelligente deelnemers zonder ADHD. Wanneer in bredere zin wordt gekeken naar studies die (zeer) intelligente deelnemers vergelijken met gemiddeld intelligente deelnemers, valt op dat er veelal betere cognitieve prestaties worden waargenomen in de eerste groep op gebieden die notoir gerelateerd zijn aan ADHD, zoals werkgeheugen, responsinhibitie, verwerkingssnelheid en volgehouden aandacht (zie bijvoorbeeld [11, 12]). Deze resultaten tezamen nemend, is het voorstelbaar dat (zeer) intelligente kinderen met ADHD wat betreft schoolprestaties niet uit de toon vallen ten opzichte van klasgenoten (want op veel cognitieve domeinen functioneren ze op gemiddeld niveau), maar dat zij mogelijk lager presteren dan ze zouden kunnen. Het schrijnende gebrek aan gedegen onderzoek op dit gebied verhindert dat we hier duidelijke conclusies kunnen trekken; of een hoge intelligentie in combinatie met gemiddelde cognitieve prestaties inderdaad tot gedragsmatige problemen of verminderde schoolresultaten leidt, dient nader onderzocht te worden.

Het is overtuigend aangetoond dat zowel intelligentie als ADHD in hoge mate erfelijk is (schattingen variëren meestal tussen de 50% en 70 %) [21, 22]. Weinig studies hebben expliciet onderzocht of er een gedeelde genetische aanleg is voor begaafdheid en ADHD. Eerdere studies hebben aangetoond dat het risico op ADHD bij eerstegraads familieleden met ADHD die bovengemiddeld intelligent (IQ > 120) zijn even hoog is (zo’n 4–5 keer verhoogd) als bij gemiddeld intelligente individuen met ADHD [3, 13, 14]. Deze resultaten konden niet verklaard worden door andere factoren, zoals verschillen in sociaal-economische status of geslacht. Wanneer in bredere zin gekeken wordt naar gemeenschappelijke erfelijkheid van ADHD en intelligentie, laten meerdere tweeling- en familiestudies zien dat er niet veel overlap is in genetische factoren [15‐17]. Aandachtsproblemen in de vroege kindertijd (op 5‑jarige leeftijd) zijn maar matig voorspellend voor intelligentiescores op 12-jarige leeftijd, alhoewel dit kleine effect wel verklaard wordt door gemeenschappelijke genetische factoren [18]. Intelligentie op 5‑jarige leeftijd is een veel betere voorspeller voor intelligentie op 12-jarige leeftijd, waarbij de invloed van genetische factoren sterker wordt gedurende de ontwikkeling. Met andere woorden, de meerderheid van de genetische invloeden die aan ADHD en intelligentie ten grondslag liggen, overlappen niet. Maar in welke mate dit ook geldt voor extreem hoge intelligentie en ADHD is onbekend. Door sommigen wordt verondersteld dat extreem hoge (IQ > 145; +3 SD) intelligentie door andere genetische factoren wordt beïnvloed dan de normaal verdeelde intelligentiescores (zie de genetische discontinuïteitshypothese [19]). De rationale hierachter is dat extreem hoge intelligentie ook voorkomt in de context van (zeer) nadelige gezinsfactoren en andere omgevingsinvloeden die normaliter tot een slechte prognose leiden voor intelligentie [20]. In welke mate deze genetische invloeden ook een (sterke) invloed op ADHD-gedragingen hebben, is geheel onbekend.

ADHD en IQ worden beide pas stabiele kenmerken rond het vijfde levensjaar, wanneer normaliter een afname optreedt van hyperactief gedrag, de concentratie verbetert en ook de invloed van erfelijkheid duidelijker waarneembaar wordt. Vooral de vroege kindertijd kan dus gezien worden als een periode waarin de omgeving sterke invloed heeft op intelligentie en ADHD [23].

Zelfs al nemen omgevingsinvloeden af met de leeftijd, de sterke invloed hiervan op jonge leeftijd kan wel een bepalend effect hebben voor de verdere ontwikkeling die een kind doormaakt. Wanneer gekeken wordt naar de aard van de omgevingsfactoren die invloed kunnen hebben op begaafdheid, wordt bijvoorbeeld gerapporteerd dat ouders van intelligente kinderen doorgaans hoger opgeleid zijn dan gemiddeld, vaker een baan hebben die hoog staat aangeschreven, sterker betrokken zijn bij de scholing van hun kinderen en gemiddeld meer culturele en intellectuele activiteiten met hun kinderen ondernemen [24]. Globaal zijn dit factoren die juist beschermen tegen de ontwikkeling van ADHD [25]. Of deze omgevingsfactoren begaafdheid en ADHD kunnen veroorzaken of dat zij zogenoemde gen-omgevingscorrelaties weergeven, is niet goed onderzocht. Ouders die genen doorgeven voor begaafdheid zijn ook de ouders die voor een intellectueel stimulerend milieu zorgen; ouders die genen doorgeven voor ADHD hebben vaker zelf ook ADHD en gemiddeld genomen meer kans om zonder werk te zitten [26]. Verondersteld wordt dat wanneer de omgevingsinvloeden ongunstig zijn en het kind desondanks een hoge intelligentie heeft, het kind waarschijnlijk een sterkere genetische aanleg heeft voor een hoge intelligentie [19, 27]. Dezelfde vergelijking gaat op voor ADHD: wanneer een kind ondanks zeer gunstige omgevingsinvloeden alsnog ADHD ontwikkelt, wordt verondersteld dat het kind een sterkere genetische aanleg heeft voor de aandoening [28].

Samenvattend lijkt de omgeving bij zowel begaafdheid als ADHD minder invloed te hebben dan genetische aanleg. De aard van de omgevingsfactoren lijkt gemeenschappelijk en voornamelijk gerelateerd te zijn aan sociaal-economische status (SES) (inkomen, opleidingsniveau ouders, buurt en schoolomgeving etc.), en omgekeerd evenredig samen te hangen met ADHD en begaafdheid (hogere SES hangt samen met een grotere kans op begaafdheid en een lagere kans op ADHD).

Zoals eerder beschreven, zijn er maar weinig studies waarin kinderen met en zonder ADHD en met en zonder begaafdheid worden vergeleken. Ons zijn geen beeldvormende studies bekend waarbij direct naar onderliggende hersenmechanismen is gekeken. Recentelijk werd wel gevonden dat ADHD in combinatie met een minstens gemiddelde intelligentie (IQ > 102) gepaard lijkt te gaan met kleine, over de cortex verspreide verminderingen in grijze stof die stabiel lijken in de loop der jaren, terwijl ADHD in combinatie met een maximaal gemiddelde intelligentie (IQ < 102) gekarakteriseerd werd door vertragingen in de corticale rijping op specifieke punten in de cortex [29]. Dit staat lijnrecht tegenover de bevindingen dat bij kinderen met ADHD en hoge intelligentie juist sprake is van een vertraagde – maar niet per se afwijkende – ontwikkeling van de prefrontale cortex [30]. Sommige onderzoekers veronderstellen dat deze vertraging in de controle over denken en gedrag de ontwikkeling van creativiteit bevordert (omdat creativiteit afhankelijk is van een vrije, weinig gecontroleerde ‘flow’ van gedachten en beelden), met als keerzijde een vertraagde ontwikkeling van sociaal gedrag en overige cognitieve functies waarbij een sterk beroep gedaan wordt op prefrontale functies [31]. In het algemeen wordt verondersteld dat een kind met zowel ADHD als (hoog)begaafdheid mogelijk nog meer problemen ervaart dan een gemiddeld intelligent kind met ADHD: door de bovengemiddeld snelle informatieverwerking wordt het brein ‘gebombardeerd’ met informatie die moeilijk te kanaliseren is, waardoor het initiëren, inhiberen en continueren van gedrag sterk onder druk staan [32]. Expliciete toetsing van deze hypothese heeft nog niet plaatsgevonden.

Uit bovenstaande valt af te leiden dat voor diagnostiek en behandeling van ADHD bij (zeer) intelligente kinderen in principe niet afgeweken hoeft te worden van de bestaande richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van ADHD. Wel zijn er enkele aandachtspunten te benoemen die kunnen ondersteunend bij het herkennen en vaststellen van ADHD bij deze bijzondere doelgroep.

Het is bij dit alles de vraag in hoeverre ADHD bij intelligente kinderen een andere behandelinsteek behoeft dan ADHD bij gemiddeld intelligente kinderen. Bekend is dat ADHD in combinatie met een lage intelligentie resistenter voor behandeling is [36‐39] en ook een ongunstigere prognose heeft [40, 41] dan ADHD in combinatie met een hoge intelligentie. In hoeverre het omgekeerde geldt voor ADHD in combinatie met een hoge intelligentie is grotendeels onbekend. De meest robuuste studie op dit gebied betreft een twee weken durende dubbelblinde, placebogecontroleerde cross-overstudie met methylfenidaat bij 502 kinderen (6–12 jaar) met een IQ tussen de 70 en 150. Kinderen met een hogere intelligentie (>120) hadden in mildere mate ADHD-symptomen bij aanvang van de studie, maar vertoonden een vergelijkbare behandelresponse [42]. Ook andere studies suggereren dat medicamenteuze en niet-medicamenteuze interventies in gelijke mate effectief zijn voor intelligente en gemiddeld intelligente kinderen met ADHD [14, 43].

Waar komt dan het vrij hardnekkige beeld vandaan dat hoogbegaafde kinderen en volwassenen van nature meer kenmerken van ADHD hebben? Mogelijk speelt hier de zogenoemde referral bias een rol: alleen kinderen met een (vermeende) hoge intelligentie én ADHD-gedragingen worden verwezen voor diagnostisch onderzoek en krijgen dan veelal het predicaat ‘hoogbegaafd’. De veel grotere groep kinderen met een hoge intelligentie zonder ADHD (of aanverwante) gedragingen blijft vaker ongezien door diagnostici en krijgt daarmee vermoedelijk niet of minder vaak het predicaat hoogbegaafd. Daarmee is hoogbegaafdheid een term geworden die door de referral bias mogelijk in verhoogde mate geassocieerd wordt met psychische problematiek.

Complicerende factor is dat er geen eenduidige definitie of operationalisatie bestaat van de term hoogbegaafdheid. Meestal vormt een hoge (percentiel > 98; IQ > 130) intelligentiescore de kern, zoals bij het lidmaatschap van Mensa, de internationale organisatie voor zeer intelligente mensen. Bij deze vereniging worden de termen hoogbegaafd en zeer intelligent afwisselend gebruikt om dezelfde groep mensen aan te duiden. De kernvraag is of het wel om dezelfde groep gaat. Steun voor de hypothese dat een hoge intelligentie en hoogbegaafdheid niet geheel uitwisselbare definities zijn die verwijzen naar precies dezelfde groep mensen, komt onder andere van een grootschalig Leuvens onderzoek, waaruit bleek dat kinderen met een hoge intelligentie geen verhoogde mate van ADHD-symptomen hadden, maar dat kinderen die als hoogbegaafd getypeerd werden dat wél hadden [44]. Duidelijk is dat standaardisering nodig is om het begrip hoogbegaafdheid mee te definiëren en operationaliseren. Een intelligentietest alleen geeft onvoldoende informatie voor het meten van hoogbegaafdheid: hoewel ten behoeve van onderzoek een intelligentiemeting als meest betrouwbaar kan worden gezien om een onderscheid te maken tussen intelligenties van kinderen, is het in de praktijk onvoldoende om in te schatten of een persoon op (hoog)begaafd niveau kan presteren in het dagelijks leven. Bij CBO Talent Development bijvoorbeeld wordt bij kinderen onderzocht of de cognitieve mogelijkheden en persoonsfactoren aanwezig zijn om prestaties op hoog(begaafd) niveau neer te zetten en wat een specifieke leerling nodig heeft om zich optimaal te kunnen ontwikkelen. Hoogbegaafdheid als label wordt gemeden. Er wordt wel uitgegaan van hoogbegaafdheidsproblematiek, wijzend op het fenomeen dat leerlingen (mede) door hun hoge capaciteiten, in combinatie met bepaalde persoonsfactoren, behoefte hebben aan een aangepast (school)programma en, in sommige gevallen, specifieke begeleiding buiten school.

Het vaststellen van hoogbegaafdheid als label is niet zonder risico’s. Dit wordt duidelijk op het moment dat er in de GGZ kinderen worden aangemeld bij wie eerder is vastgesteld dat er sprake is van hoogbegaafdheid, die zijn vervolgens zijn vastgelopen vanwege psychische problematiek en/of vermeend onderpresteren. Niet ongebruikelijk is dat hernieuwd intelligentieonderzoek uitwijst dat er sprake is van een gemiddelde intelligentiescore en/of een fors disharmonisch profiel, waarbij sommige indices op gemiddeld niveau liggen. Het is dan de vraag waarom er zoveel verschil is tussen eerdere en nieuwe bevindingen. Als het tweede onderzoek een realistisch beeld geeft van de mogelijkheden van dit kind, dan is er risico op zelfbeeldbeschadiging en psychische problematiek als gevolg van langdurige overvraging en/of vermeend onderpresteren. Het is echter ook mogelijk dat een inadequaat onderwijsprogramma en/of inadequate begeleiding geleid heeft tot demotivatie en onderpresteren; in dat geval is er sprake geweest van ondervraging. Tevens moet rekening worden gehouden met de mogelijkheid van een leer- en/of ontwikkelingsstoornis die, naarmate het kind ouder wordt, een grotere belemmering is geworden voor het functioneren van het kind.

Er lijkt sprake van een referral bias, omdat vooral de kinderen met een hoge intelligentie en ADHD-symptomen worden doorverwezen voor psychodiagnostisch onderzoek. De veel grotere groep kinderen met een hoge intelligentie zonder ADHD-problematiek wordt minder gezien door hulpverleners en krijgt daarmee vermoedelijk niet of minder vaak het predicaat ‘hoogbegaafd’. Verder complicerend is dat er geen eenduidige definitie en operationalisering is van het begrip hoogbegaafdheid, waarbij meestal – maar niet altijd – een hoge intelligentiescore als leidende factor wordt gehanteerd. Hiermee verwijzen de begrippen ‘hoogbegaafdheid’ en ‘hoog intelligent op basis van een intelligentietest’ mogelijk naar slechts deels overlappende groepen mensen. Er is standaardisering nodig voor het definiëren en operationaliseren van het begrip hoogbegaafdheid, teneinde gedegen onderzoek naar hoogbegaafdheid (al dan niet in relatie tot ADHD) mogelijk te maken.