Een vergelijking van wereldwijd toegepaste prognostische risicoclassificatiesystemen en de prevalentie van metastasen op PSMA PET/CT bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker
Auteurs:
Wietske I. Luining, Tessa R. de Weijer, Liselotte M. S. Boevé, Dr. Marinus J. Hagens, Dr. Dennie Meijer, Rosemarijn H. Ettema, Dr. Remco J. J. Knol, Ton A. Roeleveld, Sandra Srbljin, Dr. Saskia Weltings, José C. C. Koppes, Prof.dr. Reindert J. A. van Moorselaar, Pim J. van Leeuwen, Matthijs C. F. Cysouw, Dr. Daniela E. Oprea-Lager, Prof.dr. André N. Vis
Verschillende risicoclassificatiesystemen (RCS) worden wereldwijd gebruikt om patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker in prognostische groepen in te delen. Deze studie onderzocht de voorspellende waarde van risicogroepen (laag, intermediair en hoog risico) binnen vier RCS (EAU, NCCN, CPG en CAPRA) voor het detecteren van metastasen op PSMA-PET/CT. Metastasen werden gevonden bij 35 % (931/2.630) van de patiënten. De prevalentie in intermediair- en hoogrisicogroepen varieerde tussen 12 % tot 46 %. Twee RCS deelden deze groepen verder op: metastasen werden gevonden bij 5,8 %, 13 %, 22 % en 62 % voor respectievelijk gunstig intermediair-, ongunstig intermediair-, hoog- en zeerhoogrisicoprostaatkanker (NCCN); en bij 6,9 %, 13 %, 21 % en 60 % voor de overeenkomstige CPG-groepen. Deze studie benadrukt het belang van gedetailleerde risicostratificatie. Primaire PSMA-PET/CT wordt geadviseerd voor patiënten met ongunstig intermediairrisicoprostaatkanker of hoger.
De twee eerste auteurs hebben een even grote bijdrage geleverd aan de Nederlandse vertaling van dit artikel. Dit artikel is eerder gepubliceerd als: Luining WI, Boevé LMS, Hagens MJ, et al. A comparison of globally applied prognostic risk groups and the prevalence of metastatic disease on prostate-specific membrane antigen positron emission tomography in patients with newly diagnosed prostate cancer. Eur Urol Oncol. 2024 Apr 30:S2588-9311(24)00097‑X.
Introductie
Het nauwkeurig stadiëren van patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker is cruciaal voor het bepalen van de optimale behandeling [1, 2]. Prostaatspecifiek membraanantigen (PSMA) positronemissietomografie/computertomografie (PET/CT) wordt steeds vaker gebruikt voor de primaire stadiëring van prostaatkanker vanwege het grotere vermogen om metastasen te detecteren in vergelijking met conventionele beeldvormingsmodaliteiten [3, 4]. PSMA PET/CT wordt niet aanbevolen voor alle mannen met nieuw gediagnosticeerd prostaatkanker, maar wordt aangeraden voor patiënten met ongunstige prognostische kenmerken en een verhoogd risico op metastasen [1, 2].
Bij de diagnose prostaatkanker worden patiënten doorgaans ingedeeld in prognostische risicogroepen, zoals laag-, intermediair- en hoogrisicoziekte. Deze groepen zijn ontwikkeld voor het voorspellen van oncologische uitkomsten, zoals het pathologisch tumorstadium en de kans op het terugkeren van de ziekte na behandeling [1, 5‐8]. Voor de risicostratificatie van patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker worden momenteel verschillende internationale risicoclassificatiesystemen (RCS) toegepast. Dit zijn onder andere de European Association of Urology (EAU), de National Comprehensive Cancer Network (NCCN), de Cambridge Prognostic Group (CPG) en de Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA)-score [1, 5, 6, 8, 9]. Deze RCS combineren meerdere prognostische variabelen voor risicostratificatie, zoals de prostaatspecifiek antigeen (PSA)-waarde, het klinisch tumorstadium (cT-stadium) en de gradering van de biopten volgens de International Society of Urological Pathology (ISUP) grade groups (GGs).
Er zijn onvoldoende data beschikbaar over de manier waarop deze wereldwijd toegepaste RCS zich verhouden tot de uitkomsten op PSMA PET/CT bij de stadiëring van patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker [10‐14]. Dit onderzoek vergelijkt de voorspellende waarde van verschillende internationaal toegepaste RCS (en hun subgroepen) voor het detecteren van metastasen op PSMA-PET/CT bij nieuw gediagnosticeerde patiënten met prostaatkanker.
Materialen en methoden
Deze retrospectieve multicentercohortstudie werd uitgevoerd in vijf centra binnen het Prostaatkankernetwerk Nederland: de Amsterdam Universitair Medische Centra (Amsterdam UMC), het Nederlands Kanker Instituut (NKI), de Noordwest Ziekenhuisgroep (NWZ), het Zaans Medisch Centrum en het OLVG. Het onderzoek werd goedgekeurd door de lokale medisch ethische toetsingscommissie (METC) van het Amsterdam UMC en omvatte een opt-outprocedure waarbij deelnemers een brief ontvingen met informatie over het onderzoek en de mogelijkheid om deelname te weigeren (METC-protocol nr. 2021.0746).
Onderzoeksontwerp en patiëntenpopulatie
Patiënten met nieuw gediagnosticeerde en histologisch bevestigde prostaatkanker die in de periode januari 2017 tot en met maart 2022 een primaire stadiëring PSMA PET/CT hebben ondergaan, werden retrospectief geïncludeerd. Patiënten werden geëxcludeerd indien de PET/CT geen duidelijke focale of diffuse PSMA-opname vertoonde (hetgeen wijst op niet PSMA-gevoelige tumoren), indien patiënten gelijktijdig met de PSMA PET/CT testosteronverlagende therapie ondergingen of wanneer er een andere actieve maligniteit binnen de voorafgaande vijf jaar aanwezig was (met uitzondering van basaalcelcarcinoom).
Patiëntgegevens werden verkregen uit patiëntendossiers. Deze gegevens omvatten de leeftijd ten tijde van de PSMA PET/CT, de PSA-waarde ten tijde van de PSMA PET/CT, het cT-stadium, bevindingen op magnetic resonance imaging (MRI), de PSA-dichtheid (PSAD), de Prostate Imaging-Reporting en Data System (PI-RADS)-classificatiescore, het radiologisch tumor (rT)-stadium en bevindingen van prostaatbiopten (hoogste ISUP GG en aantal (positieve) biopten) [15, 16].
De prostaatbiopten werden uitgevoerd volgens lokale ziekenhuisprotocollen, waarbij gebruik werd gemaakt van gerichte (cognitief geleid of met behulp van TRUS/MRI-fusiesoftware) en/of systematische biopten middels transperineale of transrectale benadering [17]. Gerichte prostaatbiopten werden samengevoegd en beschouwd als één biopt in een systematische biopsieset. MRI- en biopsieresultaten werden in de analyse opgenomen als ze binnen één jaar voor of drie maanden na de PSMA PET/CT waren verkregen.
Risicoclassificatiesystemen
Deze studie beoordeelde en vergeleek vier wereldwijd toegepaste RSC, namelijk de EAU, NCCN, CPG en CAPRA [1, 5, 6, 8]. Hoewel de EAU en NCCN RCS beide primair zijn gebaseerd op de D’Amico-risicogroepclassificatie, verschillen ze in oorsprong. De EAU RCS is ontwikkeld door een vooraanstaande Europese organisatie op het gebied van de urologie, terwijl de NCCN RCS voortkomt uit een samenwerkingsverband van 33 in kanker gespecialiseerde centra in de Verenigde Staten [1, 8]. De CPG RCS, ingedeeld in vijf risicogroepen, is ontwikkeld door onderzoekers van de Universiteit van Cambridge en geïntegreerd in de richtlijnen van het UK National Institute for Health en Care Excellence (NICE) [6, 18]. De CAPRA-score, ontwikkeld door het analyseren van gegevens van veertig urologiepraktijken in de Verenigde Staten, maakt gebruik van een specifiek scoresysteem om patiënten onder te verdelen in laagrisico- (score 0–2), intermediairrisico- (score 3–5) en hoogrisico- (score 6–10) prostaatkanker [5]. Tabel 1 en 2 geven een overzicht van de criteria per risicoclassificatie voor de vier RCS.
Tabel 1
Risicostratificatiecriteria van de klinische parameters voor de verschillende risicoclassificatiesystemen
laag risico
intermediair risico
hoog risico
zeer laag risico
laag risico
gunstig
ongunstig
hoog risico
zeer hoog risico
EAU
PSA < 10
en
ISUP GG1
en
cT1c-2a
PSA 10–20
of
ISUP GG2–3
of
cT2b
PSA > 20
of
ISUP GG4–5
of
cT2c‑4
NCCN
PSA < 10
en
ISUP GG1
en
cT1c
en
< 3 positieve biopten*
en
PSAD < 0,15
PSA < 10
en
ISUP GG1
en
cT1-2a
ISUP GG1‑2
en
< 50 % positieve biopten**
en
1 risicofactor van:
PSA 10–20, ISUP GG2‑3, cT2b‑c
ISUP GG3
of
≥ 50 % positieve biopten
of
2 of meer van:
PSA 10–20, ISUP GG2‑3, cT2b‑c
PSA > 20
of
ISUP GG4–5
of
cT3a
4 biopten met
ISUP GG4 of 5
of
cT3b‑4
of
GS1 5
of
2 of 3 hoogrisicokenmerken
CPG
1
2
3
4
5
PSA < 10
en
ISUP GG1
en
cT1-T2
ISUP GG2
of
PSA 10–20 en cT1-T2
PSA 10–20 en ISUP GG2 en cT1-T2
of
ISUP GG3 en cT1-T2
PSA > 20
of
ISUP GG4
of
cT3
ISUP GG5
of
cT4
of
≥ 2 van:
PSA > 20, ISUP GG4, cT3
CAPRA***
0–2
3–5
6–10
EAU European Association of Urology, NCCN National Comprehensive Cancer Network, CPG Cambridge Prognostic Groups, CAPRA Cancer of the Prostate Risk Assessment, PSA prostaatspecifiek antigeen in ng/mL, ISUP International Society of Urological Pathology, GG Grade Group, cT-stage klinisch tumorstadium, PSAD prostaatspecifieke antigeendichtheid in ng/mL/cm3, GS1 het primaire hoogste biopt is gleasonscore 5
* < 3 positieve biopten en ≤ 50 % kanker in elk biopt
** Percentage positieve biopten is < 50 %
*** De klinische parameters van het CAPRA-risicoclassificatiesysteem worden weergegeven in tab. 2
Tabel 2
Klinische parameters van het Cancer of the Prostate Risk Assessment (CAPRA) risicoclassificatiesysteem
variabele
level
punten
leeftijd
< 50
0
≥ 50
1
iPSA (ng/ml)
≤ 6
0
6,1–10
1
10,1–20
2
20,1–30
3
> 30
4
cT-stage
T1‑2
0
T3‑4
1
gleasonscore van biopten (primair/secundair)
geen patroon 4 of 5
0
secundair patroon 4 of 5
1
primair patroon 4 of 5
3
PPB
< 34 %
0
≥ 34 %
1
iPSA initiële prostaatspecifiek antigeen in ng/ml, cT-stage klinisch tumorstadium, PPB percentage van het totale aantal positieve biopten
Om de vergelijking van resultaten tussen de verschillende RCS te vergemakkelijken, werden de subrisicogroepen van de NCCN en CPG RCS gecombineerd in laag-, intermediair- en hoogrisicoprostaatkanker [6, 8]. Daarnaast werden patiënten verder onderverdeeld in meer specifieke subgroepen van de NCCN en CPG RCS (namelijk gunstig en ongunstig intermediairrisico-, evenals hoog- en zeerhoogrisicoprostaatkanker). Patiënten bij wie variabelen die nodig waren voor risicoclassificatie ontbraken, werden voor de analyse gedefinieerd als onbekend.
De meerderheid van de PSMA PET/CT’s werd uitgevoerd bij mannen met biopsiebewezen prostaatkanker die ten minste één ongunstige prognostische factor hadden (een PSA-waarde van ≥ 20 ng/ml, ISUP GG ≥ 3 en/of klinisch of rT-stadium ≥ T3a).
In overeenstemming met de lokale protocollen van de deelnemende ziekenhuizen werden verschillende PSMA-radiotracers gebruikt, waaronder [18F]DCFPyL, [18F]PSMA-1007, [18F]PSMA-JK7 en [68Ga]Ga-PSMA-11. De PET-beelden werden gemaakt vanaf het bovenbeen tot aan de schedelbasis of de kruin. De tracerdoseringen en biodistributietijden staan vermeld in de aanvullende tab. 1 (zie de digitaal aanvullende content). PET-beelden werden gecombineerd met ofwel een low-dose CT-scan (30–110 mAs bij 120 kV) of een diagnostische CT-scan (110 mAs bij 130 kV) met of zonder intraveneus contrast. Alle PET-beelden werden gecorrigeerd voor verstrooiing, verval en andere toevalligheden.
De PSMA PET/CT-beelden werden beoordeeld door ervaren nucleair geneeskundigen. Indien er één laesie werd gezien met PSMA-opname verdacht voor prostaatkanker, werd de scan als positief beoordeeld volgens de E‑PSMA-richtlijnen [19]. Lymfekliermetastasen werden ingedeeld als regionale (moleculaire imaging (mi)N1), dan wel afstandsmetastasen (miM1a). PSMA-positieve lymfeklieren die zich binnen het chirurgische template van een uitgebreide pelviene lymfeklierdissectie (ePLND) bevonden, werden geclassificeerd als regionale lymfeklieren (miN1). Dit zijn de PSMA-positieve lymfeklieren in de nabijheid van de iliaca interna, iliaca externa en obturatorius regio. PSMA-positieve lymfeklieren buiten het chirurgisch template werden beschouwd als lymfeklieren op afstand (onder andere presacraal, inguinaal en iliaca communis regio of hoger; miM1a). PSMA-expressie in de botten werd gedefinieerd als miM1b en viscerale metastasen als miM1c. Om te spreken van gemetastaseerd prostaatcarcinoom (miN1 of hoger), moest er minimaal één PSMA-positieve laesie buiten de prostaat worden waargenomen.
Statistische analyse
Categorische variabelen werden gerapporteerd als frequentie met percentage en continue variabelen als mediaan met interkwartielafstand (IQR). Om de voorspellende waarde van de bovengenoemde RCS voor metastasen op PSMA PET/CT te kunnen beoordelen en vergelijken, werd het percentage patiënten met metastasen op PSMA PET/CT berekend voor elke risicogroep binnen de onderzochte RCS. Vervolgens werden univariate logistische regressieanalyses toegepast om de waarschijnlijkheid te beoordelen op het detecteren van metastasen op PSMA PET/CT binnen de subcategorieën van intermediair- en hoogrisicoprostaatkanker. Om de diagnostische waarde van de PSMA PET/CT per risicogroep te kunnen beoordelen, werd het number needed to image (NNI) berekend [20].
Een waarde van p < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant. Alle statistische analyses werden uitgevoerd met SPSS voor Windows, versie 28 (IBM, Armonk, NY, VS).
Resultaten
In totaal werden 2.694 patiënten die een PSMA PET/CT voor de initiële stadiëring van prostaatkanker ondergingen geïncludeerd. [18F]DCFPyL, [18F]PSMA-1007, [18F]PSMA-JK7 en [68Ga]Ga-PSMA-11 werden gebruikt bij respectievelijk 1.202/2.630 (45,7 %), 264/2.630 (10,0 %), 244/2.630 (9,3 %) en 919/2.630 (34,9 %) patiënten. De patiëntkenmerken van alle 2.694 patiënten zijn weergeven in tab. 3. Metastasen (miN1 of hoger) werden waargenomen bij 35,4 % (931/2.630) van de patiënten en afstandsmetastasen (miM1) werden gevonden bij 26,3 % (693/2.630) van de patiënten. Bij patiënten met metastasen werd miN1 (zonder afstandsmetastasen) gedetecteerd bij 9,0 % (238/2.630), miM1a bij 19,5 % (512/2.630), miM1b bij 17,3 % (456/2.630) en miM1c bij 2,1 % (54/2.630) van de patiënten.
Tabel 3
Patiëntkenmerken van de geïncludeerde patiënten
alle patiënten
n=2.630
leeftijd ten tijde van de scan, mediaan (IQR)
70 (65–75)
PSA ten tijde van de scan, ng/ml, mediaan (IQR)
14,8 (8,3–32,8)
klinisch tumorstadium, no (%)
– T1
922 (35,1)
– T2a‑b
783 (29,8)
– T2c
177 (6,7)
– T3
532 (20,2)
– T4
56 (2,1)
– onbekend
160 (6,1)
bioptresultaten
n=2.557
hoogste Grade Group volgens ISUP, no (%)
– 1
101 (3,9)
– 2
451 (17,6)
– 3
627 (24,5)
– 4
596 (23,3)
– 5
767 (30,0)
– onbekend
15 (< 1)
percentage positieve biopten, mediaan (IQR)*
58,3 (33,3–100,0)
MRI-resultaten
n=1.845
PSA-dichtheid (ng/ml/cm3), mediaan (IQR)**
0,26 (0,16–0,49)
PI-RADS-score, no (%)
– 1–3
103 (5,6)
– 4
419 (22,7)
– 5
1184 (64,2)
– onbekend
139 (7,5)
radiologisch tumorstadium, no (%)***
– negatief (T1)-orgaangebonden (T2)
1.028 (55,7)
– extracapsulaire uitbreiding (T3a)
347 (18,8)
– ≥ invasie zaadblaasje (T3b)
407 (22,1)
– onbekend
63 (3,4)
IQR interkwartielafstand, PSA prostaatspecifiek antigeen, ISUP International Society of Urological Pathology, MRI Magnetic resonance imaging, PI-RADS Prostate Imaging Reporting and Data System
* Gerichte prostaatbiopten werden samengevoegd en gerapporteerd als een enkel biopt binnen de systematische biopsieën
** PSA-dichtheid werd berekend aan de hand van het MRI-gemeten prostaatvolume. Indien de MRI of volumegegevens ontbraken, werd de PSA-dichtheid bepaald aan de hand van het prostaatvolume gemeten met transrectale echografie
*** Het radiologische tumorstadium was gebaseerd op MRI-bevindingen, waarbij laesies werden ingedeeld volgens het PI-RADS-classificatiesysteem [16]
Risicoclassificatiesystemen en metastasen op PSMA-PET/CT
Figuur 1 toont het aantal patiënten in elke risicogroep volgens de verschillende RCS. De prevalentie van metastasen op PSMA PET/CT neemt toe in ongunstigere prognostische risicogroepen en was vergelijkbaar binnen de overeenkomstige subgroepen van de vier RCS (fig. 2 en aanvullende tab. 2 in de digitaal aanvullende content). Bij patiënten die waren geclassificeerd als intermediair- en hoogrisicoprostaatkanker werden metastasen waargenomen bij respectievelijk 11,7 % en 44,7 % (EAU), 11,7 % en 46,3 % (NCCN), 11,8 % en 45,3 % (CPG) en 10,8 % en 47,5 % (CAPRA). De NNI voor alle RCS was 8 voor mannen met intermediairrisico- en 2 voor mannen met hoog-risicoprostaatkanker. Intermediairrisicopatiënten vertoonden consistent een significant lagere kans op het detecteren van metastasen op PSMA PET/CT dan hoogrisicopatiënten (oddsratio (OR): 0,17, 95 %-betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,13–0,21 (EAU); OR 0,16, 95 %-BI 0,13–0,21 (NCCN); OR 0,15, 95 %-BI 0,12–0,20 (CPG); OR 0,13, 95 %-BI 0,10–0,17 (CAPRA); alle p < 0,001).
Figuur 1
De verdeling van patiënten over laag, intermediair en hoog risico per risicoclassificatiesysteem. EAU European Association of Urology, NCCN National Comprehensive Cancer Network, CPG Cambridge Prognostic Groups, CAPRA Cancer of the Prostate Risk Assessment
Figuur 2
Het aantal patiënten met metastasen (a), alleen locoregionale lymfeklieren (b) en afstands- (c) metastasen op prostaatspecifiek membraanantigen (PSMA) PET/CT gestratificeerd naar laag-, intermediair- en hoogrisicoziekte voor elk risicoclassificatiesysteem. EAU European Association of Urology, NCCN National Comprehensive Cancer Network, CPG Cambridge Prognostic Groups, CAPRA Cancer of the Prostate Risk Assessment
×
×
Bij verdere onderverdeling van de intermediair- en hoogrisicogroepen volgens NCCN RCS werden metastasen waargenomen bij respectievelijk 5,8 %, 12,5 %, 22,4 % en 61,9 % voor gunstig intermediair-, ongunstig intermediair-, hoog- en zeerhoogrisicoprostaatkanker. Voor de CPG RCS waren deze waarden 6,9 %, 13,2 %, 20,9 % en 59,6 % voor de overeenkomstige risicogroepen (zie tab. 4). De NNI’s varieerden van 17 voor gunstig intermediairrisicoprostaatkanker tot 2 voor zeerhoogrisicoprostaatkanker. Opvallend is dat hogere risicogroepen een verhoogde prevalentie van afstandsmetastasen (miM1) lieten zien, vooral bij mannen met zeerhoogrisicoprostaatkanker, bij wie 80,8 % (NCCN) en 80,4 % (CPG) van de gedetecteerde metastasen afstandsmetastasen waren. Tegelijkertijd daalde het percentage mannen met enkel locoregionale ziekte (miN1M0) van 60,0 % (NCCN) en 54,4 % (CPG) voor mannen met een gunstig intermediairrisicoprostaatkanker naar 19,2 % (NCCN) en 19,6 % (CPG) voor mannen met zeerhoogrisicoprostaatkanker.
Tabel 4
Prostaatspecifiek membraanantigeen (PSMA) PET/CT-bevindingen van 2.630 patiënten binnen de verder onderverdeelde subgroepen van de NCCN- en CPG-risicoclassificatiesystemen voor intermediair- en hoogrisicoprostaatkanker
NCCN
CPG
gunstig intermediair risico, no (%)
86 (3,3)
160 (6,1)
geen metastasen
81 (94,2)
149 (93,1)
metastasen
5 (5,8)
11 (6,9)
– miN1M0
3 (60,0)
6 (54,5)
– miN0-1M1
2 (40,0)
5 (45,5)
NNI*
17
15
ongunstig intermediair risico, no (%)
614 (23,3)
554 (21,1)
geen metastasen
537 (87,5)
481 (86,8)
metastasen
77 (12,5)
73 (13,2)
– miN1M0
36 (46,8)
34 (43,8)
– miN0-1M1
41 (53,2)
39 (53,4)
NNI*
8
8
hoog risico, no (%)
678 (25,8)
657 (25,0)
geen metastasen
526 (77,6)
520 (79,1)
metastasen
152 (22,4)
137 (20,9)
– miN1M0
61 (40,1)
56 (40,9)
– miN0-1M1
91 (59,9)
81 (59,1)
NNI*
5
5
zeer hoog risico, no (%)
1.046 (39,8)
1.128 (42,8)
geen metastasen
399 (38,1)
456 (40,4)
metastasen
647 (61,9)
672 (59,6)
– miN1M0
124 (19,2)
132 (19,6)
– miN0-1M1
523 (80,8)
540 (80,4)
NNI*
2
2
ontbrekend
188 (7,1)
105 (4,0)
NCCN National Comprehensive Cancer Network, CPG Cambridge Prognostic Groups, mi molecular imaging, NNI number needed to image
* Het NNI werd berekend voor de aanwezigheid van metastasen op PSMA PET/CT
Discussie
Moderne beeldvormingstechnieken, zoals PSMA PET/CT, worden steeds vaker toegepast voor de primaire stadiëring van prostaatkanker in de klinische praktijk. Deze studie onderzocht de aanwezigheid van metastasen op PSMA PET/CT bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker in vier wereldwijd toegepaste RCS. De prevalentie van metastasen nam toe naarmate prognostische risicogroepen ongunstiger werden. Het percentage patiënten met metastasen op PSMA PET/CT was vergelijkbaar voor de verschillende risicogroepen van de vier RCS, zonder een duidelijke superioriteit van het ene RCS ten opzichte van het andere. De percentages varieerden van 10,8 % en 11,8 % voor intermediairrisico- tot 44,7 % en 47,5 % voor hoogrisicoprostaatkanker.
Deze studie is de eerste die prognostische subgroepen van vier wereldwijd toegepaste RCS vergelijkt met betrekking tot het percentage metastasen op PSMA-PET/CT. De detectiegraad van PSMA PET/CT voor metastasen was hoger vergeleken met de botscan binnen elke risicogroep (zie aanvullende tab. 3 in de digitaal aanvullende content). Er is literatuur die een verwachte toename van het aantal patiënten met metastasen op PSMA PET/CT beschrijft bij ongunstigere prognostische risicogroepen [12, 14]. De variatie in prevalentie van metastasen tussen de verschillende risicogroepen kan mogelijk worden verklaard door verschillen in de gedefinieerde prognostische variabelen. Yaxley et al. categoriseerden alle patiënten met cT2-tumoren, zonder andere hoogrisicofactoren, als intermediairrisicopatiënten [14]. In de studie van Klingenberg et al. werden ISUP GG3-patiënten geclassificeerd als hoogrisicopatiënten [12]. Zij identificeerden metastasen bij slechts 4 % van de patiënten met intermediairrisico- en bij 48 % van de patiënten met hoogrisicoprostaatkanker.
Ten tweede werd in deze studie enkel het percentage metastasen op PSMA PET/CT vergeleken voor intermediair- en hoogrisicogroepen. Slechts een klein deel van de patiënten uit deze studie (minder dan 2,0 % van de totale studiepopulatie) werd als laagrisicoprostaatkanker geclassificeerd. Het is niet duidelijk waarom deze patiënten een PSMA PET/CT ondergingen, aangezien deze patiëntgroep niet routinematig op metastasen wordt gescreend. Mogelijk werd een PSMA PET/CT uitgevoerd vanwege een groot aantal positieve biopten of heeft de betreffende arts naar eigen inzicht gehandeld. Binnen deze groep laagrisicopatiënten is er een opvallend hoge prevalentie van metastasen, variërend van 3,8 % tot 11,1 %. Het beperkte aantal patiënten in deze groep wijst echter op een mogelijke selectiebias, waardoor deze resultaten met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.
Ten derde, gezien het aanzienlijke verschil in het aantal patiënten met metastasen tussen intermediair- en hoogrisicogroepen, namelijk 11,5 % versus 46,0 %, zou een verdere onderverdeling van intermediair- en hoogrisicogroepen overwogen kunnen worden. De bevindingen op PSMA PET/CT voor deze aanvullende prognostische subcategorieën zijn niet eerder met elkaar vergeleken of onderzocht. Bij verdere substratificatie van hoogrisicoprostaatkanker werd een hogere prevalentie van metastasen waargenomen bij de zeerhoogrisicogroep vergeleken met de hoogrisicogroep (61,9 % versus 22,4 % voor NCCN, 59,6 % versus 20,9 % voor CPG). Daarbij laten onze resultaten zien dat patiënten met ongunstig intermediairrisicoprostaatkanker twee keer zoveel kans hebben op metastasen op PSMA PET/CT dan patiënten met gunstig intermediairrisicoprostaatkanker (12,9 % versus 6,4 %). In lijn met deze studie beschreven Hagens et al. metastasen op PSMA PET/CT bij 9,3 % van de ongunstig intermediairrisicopatiënten [11].
Ten vierde is de toepasbaarheid van PSMA PET/CT gerelateerd aan de kans op het hebben van metastasen en de klinische relevantie van PSMA PET/CT wordt vooral waargenomen wanneer bevindingen positief zijn. Om economische en maatschappelijke redenen kan het daarom gerechtvaardigd zijn om af te zien van aanvullend onderzoek naar metastasen bij patiënten met meer gunstige prognostische factoren. PSMA PET/CT wordt door de huidige richtlijnen momenteel aangeraden bij patiënten met ongunstig intermediairrisicoprostaatkanker of hoger [1, 2]. De bevindingen van deze studie ondersteunen de richtlijnen, aangezien gunstig intermediairrisicopatiënten een relatief lage prevalentie van metastasen op PSMA PET/CT laten zien (ongeveer 6 %, NNI 17). Daarbij zijn de gedetecteerde metastasen voornamelijk beperkt tot locoregionale lymfeklieren (ongeveer 60 %). Gezien het relatief hoge NNI zou het daarom verantwoord kunnen zijn om PSMA PET/CT in deze specifieke subgroep achterwege te laten. Aan de andere kant is het de vraag of patiënten met zeerhoogrisicoprostaatkanker bij wie opvallend veel afstandsmetastasen worden gevonden op PSMA PET/CT (ongeveer 80 %), wel andere stadiëringsmethoden zouden moeten ondergaan die doorgaans worden toegepast bij mannen met gelokaliseerde prostaatkanker, zoals de MRI. Een studie van Bodar et al. toonde aan dat PSMA PET/CT geschikt is voor het begeleiden van gerichte biopten en direct informatie oplevert over de aanwezigheid van metastasen [21]. Om deze reden zou een diagnostisch traject met PSMA PET/CT voor een geselecteerde groep patiënten geschikt kunnen zijn. Ondanks de hoge gevoeligheid van PSMA PET/CT voor het detecteren van metastasen, in vergelijking met conventionele beeldvorming, moet echter voorzichtigheid worden betracht bij het gebruik van deze resultaten voor het bepalen van behandelstrategieën voor patiënten [3]. De impact van deze moderne stadiëringsmethode op oncologische uitkomsten is tot op heden nog niet vastgesteld in de beschikbare literatuur en vereist verder onderzoek [22, 23].
Beperkingen
Deze studie heeft een aantal beperkingen. In de eerste plaats werden de gegevens retrospectief verzameld, wat selectiebias kan veroorzaken. Ten tweede ondergingen niet alle patiënten met intermediairrisicoprostaatkanker moleculaire beeldvorming. Dit kan hebben geleid tot een overschatting van de prevalentie van metastasen binnen deze groep, met name bij patiënten met gunstig intermediairrisicoprostaatkanker. Bovendien kan er door de exclusie van PSMA-negatieve patiënten sprake zijn van een overschatting van metastasen die met PSMA PET/CT werden gedetecteerd. Gezien het relatief kleine aantal geëxcludeerde patiënten verwachten wij echter dat de klinische consequenties hiervan beperkt zullen zijn. Ten derde ontbreekt histopathologie als referentie om te beoordelen of PSMA-positieve laesies daadwerkelijk metastasen waren. In de literatuur worden er fout-positieve resultaten beschreven, terwijl er in de dagelijkse praktijk zelden biopten van deze laesies genomen worden [19, 24, 25]. Desondanks leidde PSMA PET/CT in 43 % van de gevallen tot een verandering in het behandelbeleid [26]. Ten vierde staat de voorspellende waarde van conventionele RCS, die afhankelijk zijn van systematische prostaatbiopten, ter discussie sinds de introductie van gerichte biopten [27]. Ook het gebruik van het minder gevoelige cT-stadium in RCS lijkt controversieel, aangezien MRI preciezer is in het detecteren van prostaatkanker en meer informatie geeft over de lokale uitgebreidheid [28, 29]. Daarnaast werden er in deze studie vier verschillende radiotracers gebruikt voor de PSMA PET/CT, terwijl in de literatuur relatief vergelijkbare diagnostische resultaten voor deze tracers beschreven worden [30].
Een nieuw risicostratificatienomogram
Dit onderzoek pleit voor de ontwikkeling van een nieuw, verfijnd risicostratificatienomogram om de patiënten te identificeren met risico op metastasen op primaire stadiëring PSMA PET/CT. Middels individuele risicovoorspellingen kan vooruitgang richting meer gepersonaliseerde zorg worden bevorderd.
Conclusie
De prevalentie van metastasen bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker die een PSMA PET/CT ondergingen voor primaire stadiëring was gelijk wanneer de verschillende groepen van vier wereldwijd gebruikte RCS werden vergeleken. Er werd geen duidelijke superioriteit van een RCS boven een andere waargenomen. De prevalentie van metastasen op PSMA PET/CT nam zoals verwacht toe naarmate de prognose voor risicogroepen ongunstiger werd. Gezien de aanzienlijke variatie in prevalentie van metastasen op PSMA PET/CT tussen de verschillende risicogroepen, ondersteunen deze bevindingen een verdere onderverdeling van patiënten met intermediair- en hoogrisicoprostaatkanker. Tot slot dient PSMA PET/CT voor primaire stadiëring te worden voorbehouden aan patiënten met een ongunstig intermediair risico op prostaatkanker of hoger.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
share
DELEN
Deel dit onderdeel of sectie (kopieer de link)
Optie A:
Klik op de rechtermuisknop op de link en selecteer de optie “linkadres kopiëren”
Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.
Een vergelijking van wereldwijd toegepaste prognostische risicoclassificatiesystemen en de prevalentie van metastasen op PSMA PET/CT bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde prostaatkanker
Auteurs
Wietske I. Luining Tessa R. de Weijer Liselotte M. S. Boevé Dr. Marinus J. Hagens Dr. Dennie Meijer Rosemarijn H. Ettema Dr. Remco J. J. Knol Ton A. Roeleveld Sandra Srbljin Dr. Saskia Weltings José C. C. Koppes Prof.dr. Reindert J. A. van Moorselaar Pim J. van Leeuwen Matthijs C. F. Cysouw Dr. Daniela E. Oprea-Lager Prof.dr. André N. Vis