Het gevaar van onbekend medicatiegebruik. Het ongecontroleerd gebruiken van medicatie heeft iets van gokken. Boeiend voor mensen die daarop kicken, maar soms buitengewoon vervelend als men met de gevolgen geconfronteerd wordt. Niet alleen het internet stimuleert, maar ook de regering doet soms een duit in het zakje, zoals met het vrijgeven van NSAID’s voor supermarkten en tankstations.
30.1 Ziek door ‘geneesmiddelen’?
Het gevaar van onbekend medicatiegebruik.
Het ongecontroleerd gebruiken van medicatie heeft iets van gokken. Boeiend voor mensen die daarop kicken, maar soms buitengewoon vervelend als men met de gevolgen geconfronteerd wordt. Niet alleen het internet stimuleert, maar ook de regering doet soms een duit in het zakje, zoals met het vrijgeven van NSAID’s voor supermarkten en tankstations.
30.2 Drie voorbeelden
Biolean
Een tandarts die zich al enige tijd overbelast voelt, maar bij wie lichamelijk geen problemen vastgesteld konden worden, besluit op aanraden van een bekende via internet het voedingssupplement Biolean te bestellen. Na het innemen van de eerste dosis voelt hij zich zeer gespannen en opgejaagd. Eenmaal in bed beginnen hoofdpijn en hartkloppingen, waardoor hij de nacht wakend doorbrengt.
Verklaring
Biolean bevat ma huang, een derivaat van efedrine – tot voor kort een verboden stof op de dopinglijst van het IOC. Het wordt verspreid via mond-tot-mondreclame als voedingssupplement dat naast efedrine cafeïne bevat. De indicaties die daarbij worden genoemd zijn divers, maar in het algemeen gericht op ‘zich beter voelen’, ‘het verkrijgen van meer energie’, ‘vermagering’ en ‘het verbeteren van (sport)prestaties’ [1]. Naast het voorschrijven in het alternatieve circuit zijn deze preparaten waarin alkaloïden worden verwerkt verkrijgbaar ‘over the counter’ en op internet. Op deze wijze worden deze middelen onttrokken aan de toetsing door professionals met kennis van zaken, zoals apothekers.
Het gebruik van efedra-alkaloiden wordt in verband gebracht met een toename van de morbiditeit en de mortaliteit op grond van cardiovasculaire belasting. Bij onze casus geuit als hoofdpijn (bloedrukstijging?) en hartkloppingen. Dit kan leiden tot acute accidenten zoals cerebrovasculaire complicaties, waaronder ischemische afwijkingen en bloedingen, maar ook in ritmestoornissen, een decompensatio cordis, en bij bestaande coronairsclerose hartinfarcten en acute dood [2‐4]. Het langetermijnrisico bij chronisch gebruik wordt toegeschreven aan bloeddrukverhoging en de verhoogde kans op atherosclerose.
Van alle kanten (US Air Force) komt het verzet tegen het gebruik van dit type producten in verband met de gevaren voor de volksgezondheid [5].
De Food and Drug Administration (FDA) heeft de verkoop van voedingssupplementen die efedra bevatten verboden in ‘Rules & Regulations’ van 6 februari 2004 [3]. Dit is gebeurd op grond van de afweging aan de ene kant een buitensporig risico op ziekte en accidenten, aan de andere kant het vrijwel ontbreken van enig voordeel. Het enig wetenschappelijk onderbouwde positieve aspect is de inductie van een geringe, kortdurende gewichtsvermindering, onvoldoende met betrekking tot verbetering van de conditie of de prognose van het individu. Voor alle andere claims, zoals betere prestaties, toename van de alertheid, et cetera ontbreekt elke onderbouwing.
Advies: Gebruik geen middelen zonder het lezen van de bijsluiter. Mocht deze producten bevatten waarvan u de werking niet kent, overleg dan met uw arts en/of apotheker. Vraag in de medische anamnese van uw patiënten naar het gebruik van dit type producten, zodat u bijvoorbeeld bij de toediening van lokale anesthesie met adrenaline niet voor verrassingen komt te staan.
Op dit artikel kwam destijds commentaar (december 2004): In de eerste plaats is het artikel volkomen overbodig aangezien vanaf 1 maart 2004 producten die efedra (en aanverwanten) bevatten niet meer vrij verkrijgbaar zijn maar alleen nog op recept. Helaas is deze opmerking tot op heden voor Biolean onjuist, want wie anno 2016 op internet kijkt ziet het nog vrolijk staan.
Ginseng
Bij de tandarts meldt zich een vrouw van 20 jaar voor controle. Zij vertelt dat ze in het afgelopen jaar drie perioden heeft gekend van ernstige vermoeidheid, een grote slaapbehoefte en een zwaar gevoel in de grote spieren, vooral in de bovenbeenspieren. Buiten deze aanvallen ‘is zij actief en doet zij aan jazzballet’. Uitvoerig lichamelijk en laboratoriumonderzoek bij de huisarts heeft geen afwijkingen opgeleverd. Uiteindelijk is zij omdat het medisch circuit niets opleverde, gestart met het gebruik van ginseng – en met succes. Behalve dat ze zich sindsdien veel beter voelt, is ze ook wat extra pondjes kwijtgeraakt. Haar energie is terug. Zij kan het haar tandarts aanraden! De tandarts vraagt zich af wat ginseng voor een middel is, omdat hij de toegejuichte gewichtsreductie van 10 kilogram wel erg drastisch vindt.
Uitleg en advies
Ginseng is een van de hier bedoelde middelen die bij de drogist te koop zijn, omdat ze niet onder de geneesmiddelenwet vallen. De beloften die bij aankoop worden gedaan zijn legio. Variërend van het stimuleren van activiteiten tot orgaanreinigend. De levensduur zou verlengd worden en de libido gestimuleerd. De meeste preparaten worden oraal, via het neusslijmvlies of parenteraal gebruikt. Ginsengproducten worden bereid uit de wortel van Panaxsoorten (Panax is de Latijnse naam voor allesgenezer of panacee), verwant aan de klimop. Er zijn verschillende soorten, waarvan de bekendste de Panax ginseng is. De wijze van verzamelen en de mixtures zijn verantwoordelijk voor de verschillen in werking. Er is geen controle op de verschillende verhoudingen van de samengestelde producten. Uit analyse van de verschillende extracten blijken aanwezig: suikers, aminozuren, peptiden, vetzuren, vitaminen en ook kleine hoeveelheden hormoonachtigen. Zo zijn producten aangetoond met een oestrogeenachtige werking. In dit geval bleek het schildklierhormoon te bevatten, waardoor een hyperthyreoïdie was ontstaan.
Het advies in dit geval moet dan ook luiden: wil men veilig werken, dan geen tandheelkundige behandeling voordat de schildklierfunctie genormaliseerd is (tab. 30.1) [6].
Tabel 30.1
Vraag uit EMRRH
hebt u een schildklierziekte? Zo ja,
II
is dit een vertraagde functie?
III
is dit een versterkte functie?
IV
NSAID’s
Geen casus maar informatie ten behoeve van een discussie in een groepspraktijk. Een deel van de medewerkers ‘strooit met NSAID’s’ zowel voor eigen gebruik als voor hun patiënten en de ander helft is terughoudend en meent dat er te veel problemen kunnen optreden bij het gebruik. De discussie wordt actueel geworden sinds NSAID’s over the counter gekocht kunnen worden.
Wat wel en wat niet?
De meest potente, niet-verslavende pijnbestrijder blijkt paracetamol – onder andere getoetst na een M3-extractie. Het beste is per keer 1.000 mg paracetamol voor te schrijven, maximaal 3-maal daags. Bij voorkeur de gift voordat de pijn begint: ‘Pijn vóór zijn is makkelijker dan pijn bestrijden’. Dit kan versterkt worden door de combinatie paracetamol/codeïne 1.000/10 of 20 mg, 3-maal daags (tab. 30.2).
–leverfunctiestoornissen bij chronisch gebruikt of acute overdosis
– lagere doseringen bij bejaarden of bij bestaand leverlijden (max. 2.000 mg)
– Interactie met warfine (verlengd INR), isoniazide, CYP450-geneesmiddelen
Bij forse napijn en te verwachten zwelling kunnen NSAID’s worden voorgeschreven, zoals ibuprofen (400 mg elke acht uur), mits hiervoor geen contra-indicatie bestaat. Contra-indicaties zijn allergie, maagklachten en een nierinsufficiëntie. Bij behandeling met NSAID’s wordt bij de meeste patiënten, maar zeker bij ouderen een protonremmer ter onderdrukking van de maagzuursecretie toegevoegd.
Het chronisch gebruik van zowel NSAID’s als COX-2 remmers komt bij de algemeen practicus in Nederland nauwelijks voor. Omdat van acetylsalicylzuurpreparaten met ‘zekerheid’ een cardioprotectieve werking wordt geclaimd, is dit een punt om mee te nemen in de overweging bij de keuze van een preparaat. NSAID’s behoeven niet gestaakt te worden voor tandheelkundige ingrepen. De invloed op de bloedstelping is weinig merkbaar in de praktijk. Dit geldt niet als een combinatie met andere aggregatieremmers wordt gebruikt. Dan voor elke medicatiewijziging eerst contact opnemen met de voorschrijver. Bieden bovenstaande middelen onvoldoende soelaas, dan is tramadol 50 mg (behorend tot de opioïden) een alternatief. Het werkt ook bij zenuwpijn.
30.3 Achtergrondinformatie
Efedrine-alkaloïden
Efedrine-alkaloïden behoren tot de sympathicomimetica en hebben daarom adrenaline en noradrenalineachtige effecten. De herkomst is plantaardig of synthetisch [3].
Haller en anderen onderzochten 35 commerciële supplementen waarin de hoeveelheid efedra-alkaloïden bleek te variëren van 5,97 tot 29,3 mg per dosering. De reëel aanwezige hoeveelheid van deze stof wisselde van meer dan 110 % tot 90 % van de opgegeven hoeveelheid op de bijsluiter. De hoeveelheid in een product varieerde ook per onderzochte batch [7].
Fysiologisch wordt elke bloeddrukstijging gecompenseerd door de baroreceptoren. Deze laatste remmen het sympathicussysteem, waaronder de hartfrequente. De baroreceptorfunctie verschilt sterk bij gezonde individuen. Deze variabiliteit wordt verklaard op basis van genetische factoren, leeftijd, overgewicht, hypertensie, diabetes mellitus en hartproblemen. Een groot aantal invloeden is echter nog onbekend. Ook de werking van efedra-alkaloïden wordt gecompenseerd door het bovengenoemde buffermechanisme.
Water potentieert de werking van efedrine. Onderzoek naar de gevolgen van de opname van 30 mg pseudo-efedrine oraal toonde een systolische bloeddrukstijging aan van gemiddeld 52 ± 9 mmHg. Werd deze zelfde hoeveelheid tegelijkertijd ingenomen met 16 oz (453,6 gram) water dan bleek deze stijging 88 mmHg! [8]
Verontreiniging met thyroxine
Het schildklierhormoon is een stresshormoon. De bloedspiegel hiervan neemt daarom toe bij alle vormen van belasting. De cardiale belasting vormt een van de verhoogde risico’s, zowel bij de hypofunctie als bij de hyperfunctie.
Beeldherkenning hyperfunctie schildklier
Het klinisch beeld is geen goede parameter voor de hoogte van de schildklierhormoonbloedspiegel. Daarnaast zegt de vorm en grootte van de schildklier niets over de functie.
De patiënt is nerveus, prikkelbare, psycholabiel en heeft last van slapeloosheid (tab. 30.3). Bij de chronische hyperthyroïdie treedt osteoporose op. Röntgenologisch is er een toename van alveolaire en maxillaire radiolucentie. Het optreden van osteoporose is afhankelijk van de snelle darmpassage van de diarree en van het calciumverlies via de darm. Cardiale klachten als eerste symptoom van een versnelde schildklierfunctie zijn een decompensatio cordis, angina pectoris en hartkloppingen. De symptomen komen voort uit de toename van de stofwisseling, waarbij alle orgaanfuncties op een hoger niveau zijn afgesteld.
Tabel 30.3
Symptomen van hypo- en hyperthyroïdie
hypothyroïdie
hyperthyroïdie
koude-intolerantie
warmte-intolerantie
verminderd transpireren
versterkt transpireren
droge, koude huid
warme, klamme huid
haaruitval, droog haar
geen haarproblemen, fijn haar
verminderde eetlust
hongergevoel constant
gewichtstoename
gewichtsdaling
bradycardie, lage output
tachycardie, boezemfibrilleren, hoge output
angina pectoris, decompensatio cordis
angina pectoris, decompensatio cordis
kraaienstem
normale stem
traag
fijnslagige tremoren
obstipatie
diarree, frequente defecatie
apathie, traag denken
nerveus, geïrriteerd, motorische onrust
depressie
psychosen
cretinisme bij kinderen
bij Basedow: oogsymptomen
hyperlipemie
functioneel hartgeruis
lage reflexen
hoge reflexen
lichaamstemperatuur laag
subfebriele temperatuur
Tandheelkundig beleid
Een patiënt met hyperfunctie heeft een mASA score IV (tab. 30.4), ook als deze kunstmatig is verkregen. De hyperthyroïdie vormt een hoog risico. Een patiënt die alleen maar verdacht wordt van een hyperthyroïdie zal door een anesthesist voor een electieve ingreep worden geweigerd op grond van twee niet te voorspellen risico’s. De andere zijn voor een anesthesist wel hanteerbaar (tab. 30.5).
Tabel 30.4
Orale manifestatie bij schildklierziekten
hypothyroïdie
hyperthyroïdie
speekselkliervergroting
toename cariësfrequentie
macroglossie
parodontitis
glossitis
extraglandulair schildklierweefsel
vertraagde eruptie
versnelde eruptie
vertraagde afbraak lokale anesthesie
osteoporose
smaakstoornissen
burning mouth
Tabel 30.5
Complicaties en abnormale reacties bij hyperthyroïdie
− decompensatio cordis links
− hartritmestoornissen, vooral snel boezemfibrilleren
− angina pectoris (cave myocardinfarct)
− abnormale reacties op geneesmiddelen zijn bij de hyperfunctie de idiosyncrasie
− thyreotoxische crise
1.
De thyreotoxische crise is extreem zeldzaam (‘schildklierstorm’), maar kan door een infectie of ingreep in het hoofd-halsgebied (ook oraal), worden geprovoceerd. Bij de thyreotoxische crise stijgt de lichaamstemperatuur snel. De polsfrequentie loopt op bij een openstaand vaatbed. Daardoor daalt de bloeddruk tot shock. Door de hoge temperatuur en de stress die daarbij ontstaat, stijgt het thyroxinegehalte onder andere en draait de spiraal onhoudbaar verder omhoog.
2.
Het grote gevaar schuilt in de idiosyncrasie, een onvoorspelbare reactie op geneesmiddelen en lokale anesthesie. Dit is een niet-voorspelbare reactie anders dan uit de werking of uit de bijwerkingen valt te begrijpen – zoals longoedeem bij het geven van een diureticum of ventrikelfibrilleren na lokale anesthesie.
Andere complicaties die kunnen optreden zijn hartritmestoornissen, een decompensatio cordis of coronaire ischemie [9].
Dit houdt in: geen tandheelkundige interventies zonder medische voorbehandeling.
30.4 NSAID’s
Drie eigenschappen van de NSAID’s worden gebruikt bij behandelingen:
De werkzaamheid tegen acute en chronische pijn.
De middelen zijn koortswerend.
De ontstekingsremmende werking.
De intensiteit van deze drie eigenschappen verschilt per chemisch product en per dosering [1].
Uit linolzuur wordt in het lichaam arachidonzuur gemaakt, waaruit weer prostaglandinen, tromboxanen en leukotriënen worden gesynthetiseerd (fig. 30.1).
Figuur 30.1
Basiswerking acetylsalicylzuur en NSAID's
×
Cyclo-oxygenase bestaat uit meerdere iso-enzymen, waarvan de COX-1 en COX-2 de bekendste zijn. Deze verschillende eindproducten hebben een eigen, deels tegengestelde functie.
Zo stimuleert tromboxaan A2, dat zich in bloedplaatjes bevindt, de bloedplaatjesaggregatie en veroorzaakt het vasoconstrictie. PGI2 remt de aggregatie van bloedplaatjes en veroorzaakt vaatverwijding. PGE2 is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van temperatuursverhoging, vasodilatatie, pijn en werkt als immunomodulator.
Het COX-1 iso-enzym komt fysiologisch in de meeste weefsels voor. Dit iso-enzym werkt in op de maag-darmmucosa en is daar mucoprotectief. Het initieert bloedplaatjesaggregatie en reguleert de nierdoorstroming.
COX-2 wordt in de hersenen en in het urogenitaal apparaat gevonden. Het is verder in hoge concentratie aanwezig bij ontstekingsprocessen. De prostaglandinen die hierbij vrijkomen zorgen voor de bekende ontstekingsreacties, zoals vaatverwijding en een verhoogde capillaire doorlaatbaarheid, waardoor oedeem wordt gevormd. Er vindt een toename van de gevoeligheid van sensibele zenuwen plaats – van belang voor de pijnsensatie. Ten slotte wordt het temperatuurcentrum als thermostaat hoger afgesteld, zodat het lichaam temperatuur gaat opbouwen (spieractie of rillen, vasoconstrictie van de huid) om de insteltemperatuur te bereiken en koorts ontstaat.
Leukotriënen veroorzaken vasoconstrictie van de maagmucosa, bronchusconstrictie en oedeemvorming.
30.5 Farmacokinetiek
De NSAID’s worden in het algemeen snel geresorbeerd vanuit het proximale gedeelte van de dunne darm. Piekplasmaspiegels worden 1 tot 16 uur na inname bereikt. Dit is minder van het product afhankelijk dan wel van grote verschillen in individuele reactie.
Acetylsalicylzuur is de tot nu toe sterkste remmer gebleken van de gehele groep. De halfwaardetijd bedraagt 20–30 minuten. Het analgetisch effect is dosisafhankelijk, de invloed op de bloedplaatjesaggregatie niet.
Werkingen
Alle NSAID’s onderdrukken de prostaglandinesynthese en hebben daardoor alle vier de effecten analgetisch, anti-inflammatoir, anti-pyretisch en aggregatieremmend. De intensiteit van de werking varieert per stof.
De frequentie en de ernst van de bijwerkingen is wel productafhankelijk. In het algemeen nemen de klachten met de dosering toe. Van enkele middelen zijn specifieke klachten bekend. Zo geeft indometacine bij 20–60 % van de patiënten een ernstig kloppende hoofdpijn (tab. 30.6). Ook zijn er interacties met andere veelgebruikte geneesmiddelen [12].
Tabel 30.6
Prostaglandinesynthetaseremmers, de bekendste producten, enkele specifieke bijwerkingen [11, 20]
bGebruik ontraden in verband met ernstige bijwerkingen
cGebruik bij ouderen met artrose (enige indicatie) ontraden
Toxiciteit voor het maag-darmkanaal
Alle NSAID’s hebben nadelige effecten op de mucosa. Het lokale effect is afhankelijk van de zuurgraad en de oplosbaarheid van het gebruikte product in een zure omgeving. Dit leidt veelal tot dyspepsie, erosies en de kans op bloedingen. Ernstiger is het systemisch effect door onderdrukking van de synthese van prostaglandinen die de maagwand beschermen. Dit effect is onafhankelijk van de wijze waarop de NSAID’s worden ingenomen en is gebaseerd op remming van het COX-1 enzym dat in de maagwand actief is. Al bij lage doseringen acetylsalicylzuur, maar ook bij de andere producten, treden klachten op van maagpijn, bloedverlies, dyspepsie, misselijkheid en braken.
De kans op maag-darmkanaalcomplicaties is groter bij patiënten boven de 60 jaar, mede door co-morbiditeit. Daarbij moet gedacht worden aan het gebruik van corticosteroïden, SSRI’s, orale anticoagulantia, een infectie met Helicobacter pylori, maagklachten in het verleden, diabetes en hartfalen [13]. Er is een kans van 1 % op een ziekenhuisopname wegens maagulcera met of zonder complicerende bloeding of perforatie.
Nefrotoxiciteit
Bij patiënten met een verminderde nierdoorstroming, bijvoorbeeld bij hartfalen of een nierarteriestenose, veroorzaken prostaglandinen compensatoir vaatverwijding. Deze functie gaat verloren als NSAID’s worden gebruikt. Dit kan leiden tot een irreversibele nierinsufficiëntie.
Hepatotoxiciteit
De toxische werking op de lever, zich uitend in enzymstijging door celafbraak, is bekend van sulindac. Diclofenac kan het klinische beeld van een (chronische) hepatitis veroorzaken. Het hoe en waarom is nog onbekend, maar de schade is er niet minder om. Het lijkt er overigens op dat de primaire ziekte waarvoor de NSAID’s worden voorgeschreven ook van belang is bij de kans op levertoxiciteit. Zo worden bij patiënten met chronisch reuma die NSAID’s gebruiken vaker enzymstijgingen waargenomen dan bij andere indicaties.
Remming van de bloedplaatjesaggregatie met verlenging van de bloedingstijd
Patiënten die aggregatieremmers gebruiken (dus ook patiënten met antireumaticagebruik in de vorm van NSAID’s) tonen een geringe bloedingsneiging. De capillaire hemostase is van belang bij oppervlakkige wonden (schaafwonden, slijmvliesverwondingen). Bloedplaatjesproblemen (een tekort aan plaatjes of een insufficiënte functie) uiten zich bij ingrepen aan het slijmvlies van de mond (tandsteen verwijderen) door ‘oozen’ (diffuus rood opzwellen zonder zichtbare bron). Het is lastig werken bij een groot, roodglanzend oppervlak, maar niet bedreigend voor de patiënt.
Acetylsalicylzuur is de enige NSAID die een irreversibele remming van het COX-enzym veroorzaakt. Doordat trombocyten geen nieuwe COX-1 kunnen aanmaken, blijft het effect van (chronisch) gebruik van acetylsalicylzuur enkele dagen aanhouden. Bij de andere NSAID’s en bij serotonine-heropnameremmers is het effect dosisafhankelijk, korter durend en reversibel.
Bloedbeeldafwijkingen doen zich meestal voor als beenmergremming met een leucocytopenie (zelden agranulocytose), trombocytopenie en een anemie. Het wordt gevonden bij specifieke NSAID’s, zoals fenylbutazon, indomethacin en metamizol.
Overgevoeligheid en toxische huidreacties treden twee tot drie uur na inname op en worden gekenmerkt door vier verschillende syndromen, waarvan de eerste en de tweede het meest frequent: urticaria en/of angioneurotisch oedeem, astma en/of rhinitis en anafylactische reacties.
Complicaties van het centrale zenuwstelsel, zoals psychosen en cognitieve disfunctie, worden voornamelijk bij ouderen beschreven en wel bij indomethacinegebruik. Bij te hoge doseringen is oorsuizen een bekend, reversibel symptoom.
Invloed op hart en vaten, zoals toename van hartinfarcten en water- en zoutretentie.
Al in 2000 kwam in een vergelijkend onderzoek naar voren dat met naproxen en de COX-2 selectieve remmer rofecoxib (Vioxx) meer hartinfarcten voorkwamen. In september 2004 bleek dat het percentage myocardinfarcten en cerebrovasculaire accidenten onevenredig toenam bij het chronisch gebruik van rofecoxib (na 14 dagen of langer dan 18 maanden). Vioxx, als vertegenwoordiger van de COX-2 remmers, werd door de fabrikant direct uit de handel genomen.
De ‘klassieke’ NSAID’s zijn geen selectieve COX-1 remmers maar remmen meestal beide iso-enzymen, zij het in verschillende mate. Zo is diclofenac het meeste COX-2-selectief, gevolgd door meloxicam, indometacine en naproxen/ibuprofen, zonder dat tot nu toe blijkt dat de hartvaatbelasting toeneemt.
De invloed van NSAID’s op het stijgen van de bloeddruk door water- en zoutretentie is betrekkelijk en vooral van belang bij patiënten met hartfalen. Bij langdurig gebruik kan de gemiddelde bloeddruk met ruim 5 mmHg stijgen. Wel bestaat ook hier weer een verschil tussen de producten. Uit een metanalyse blijkt dat bijvoorbeeld acetylsalicylzuur en sulindac geen invloed hebben. Indometacine als tensieverhogende NSAID werkt ook antagonistisch op bloeddrukverlagers als captopril (ACE-remmer) en op losartan (angiotensine-II antagonist). Het nadelig effect van NSAID’s op hartfalen wordt tevens veroorzaakt door het effect op de nier. Voorzichtigheid bij het voorschrijven is geboden [12].
Propionzuurderivaten, met name ibuprofen en neproxen, tonen relatief minder bijwerkingen.
Overige bijwerkingen
Salicylaten geven bij hoge doseringen als specifieke bijwerking gehoorstoornissen.
Bij kinderen met virusinfecties, zoals griep en waterpokken, zijn salicylaten als koortsremmer gecontra-indiceerd in verband met de kans op een acute, levensbedreigende encefalopathie en leverfalen (Reye-syndroom).
De toxic epidermal necrolysis (TEN), of het syndroom van Stevens-Johnson, is extreem zeldzaam. De oorzaak is nog niet bekend. De gedachten gaan uit zowel naar een type I- als een type IV-allergische reactie.
Aspirine kan bestaande idiopathische urticaria chronisch maken en angioneurotisch oedeem en astma induceren. Overgevoeligheidsreacties op aspirine zijn waarschijnlijk het gevolg van de farmacologische werking van aspirine en behoort niet tot het zogenaamde type I-allergie [13].
30.6 Tandheelkunde en NSAID’s
Enkele opmerkingen uit de literatuurreeks: ‘Ibuprofen en paracetamol hadden even snel effect bij kaakchirurgische ingrepen, waarbij de werking van de eerste krachtiger was. Beide medicamenten waren beter dan placebo [14].’
Uit een andere ‘gerandomiseerde, dubbelblinde’ studie bleek dat de combinatie van ibuprofen (400 mg) met codeïne (60 mg) effectiever was dan ibuprofen alleen [15].
Als pijnstillers zijn de NSAID’s in de tandheelkunde bij herhaling getoetst en goed bruikbaar gebleken [16‐20].
Is de werking van paracetamol onvoldoende krachtig, dan behoort toevoeging van codeïne tot de mogelijkheden. Codeïne alleen is het niet effectief in het bestrijden van pijn, maar het heeft een synergistische werking met de perifere analgetica. De belangrijkste bijwerking is sufheid. Het middel behoort tot de morfineachtige, wordt snel geresorbeerd en heeft een halfwaardetijd van 4 uur.
De trend bij chronisch gebruik is tramadol omdat het minder obstiperend werkt – maar wel verslavend kan werken.
30.7 Conclusie
Weet wat de patiënt aan medicamenten gebruikt, ook van ‘over the counter’.
Deze Feedback Post kwam tot stand in samenwerking met collega dr. W.M.C. Mulder, arts, klinisch farmacoloog (LUMC) en collega dr. R.P. Koopmans, internist, klinisch farmacoloog (UM).
Onze productaanbevelingen
BSL Tandarts Totaal
Met BSL Tandarts Totaal houdt u eenvoudig en efficiënt uw vak bij. Met dit abonnement krijgt u tijdschrift TandartsPraktijk in de bus, heeft u toegang tot een groot aantal tandheelkundige boeken en geaccrediteerde nascholing, waaronder de TP Kennistoetsen. Alles in uw eigen tijd en wanneer het u het beste uitkomt. Op BSL Tandarts Totaal vindt u betrouwbare en actuele vakinformatie om u nóg beter te maken in uw vak.
