Onderzoek naar de therapeutische relatie: golden oldie of toekomstmuziek?

De therapeutische relatie kan omschreven worden als de emotionele band en samenwerking tussen hulpverlener en cliënt. In een goede therapeutische relatie bepalen zij samen welke therapiedoelen in de behandeling worden nagestreefd en welke stappen er gezet zullen worden om deze doelen te bereiken.^6,7 Echter, door de slechte ervaringen van EPA-patiënten in het verleden, hun wantrouwen of hun persoonlijkheidsproblematiek is de therapeutische relatie tussen behandelaars en EPA-patiënten vaak minder sterk.^8,9

De afgelopen decennia is in verschillende wetenschappelijke studies aangetoond dat een goede therapeutische relatie vaak samengaat met een vermindering van klinische symptomen bij EPA-patiënten.^7,10-13 De meeste studies waarin een verband is aangetoond tussen de kwaliteit van de therapeutische relatie en de behandeluitkomsten zijn cross-sectioneel. Uit een aantal longitudinale studies met meerdere meetmomenten blijkt dat EPA-patiënten die een goede therapeutische relatie hebben met hun behandelaar minder last hebben van (ernstige) klinische symptomen en dat zij meer therapiesessies bezoeken. ¹⁴ Bij hen lijkt de therapeutische relatie meer invloed te hebben op de klinische uitkomsten dan de behandelvorm (i.e. cognitieve gedragstherapie, interpersoonlijke psychotherapie of farmacotherapie). ¹⁵ Dat de therapeutische relatie van groot belang is voor EPA-patiënten wordt dus ondersteund door wetenschappelijk onderzoek.

Het belang van de therapeutische relatie wordt in de psychiatrie al sinds de tijd van Freud onderstreept en dat belang wordt nog altijd onderkend.^7,16,17 In de Nederlandse ggz lag de focus de afgelopen decennia op behandelingen waarvan de werkzaamheid is bewezen (evidence based interventies). Dit heeft een grote kwaliteitsverbetering van de zorg opgeleverd, maar we moeten ons realiseren dat de behandelingen worden gegeven door mensen en dat therapeutische interventies hiermee een interpersoonlijke interactie zijn. EPA- patiënten doorlopen veelal langdurige behandel- en begeleidingstrajecten en zij wijzen de behandelaar vaak aan als de belangrijkste persoon in hun leven.¹⁸ De meerderheid van hen heeft in het verleden een of meerdere trauma’s meegemaakt.¹⁹ Voor deze patiëntengroep is het daarom essentieel om te investeren in betekenisvolle contacten; en zo bezien verdient een goede, zorgvuldig opgebouwde therapeutische relatie veel aandacht. Dat kan traumatische contactervaringen uit het verleden corrigeren en een goede therapeutische relatie kan ertoe bijdragen dat betrokkenen zich weer durven te engageren in een sociale omgeving. Ook initiatieven als de ‘Nieuwe GGZ!’, het landelijke rapport ‘Over de Brug’, de beweging ‘Hart voor de GGZ’, het werk van Andries Baart (de presentiebenadering) en de multidisciplinaire richtlijn schizofrenie onderstrepen dat het investeren in een goede therapeutische relatie essentieel is voor een succesvolle behandeling, begeleiding en ondersteuning van EPA-patiënten. ^20-24

Investeren in de therapeutische relatie is gemakkelijker gezegd dan gedaan, want hoe bouw je een goede therapeutische relatie op met EPA-patiënten, en hoe zorg je dat deze relatie in het langdurige behandeltraject ook goed blijft, dat het vertrouwen van de patiënt wordt hersteld en dat diens weerbaarheid groeit? Concrete, praktische handvatten voor hulpverleners ontbreken in de bovengenoemde richtlijnen en initiatieven. In eerder onderzoek is wel gekeken naar factoren die bijdragen aan de therapeutische relatie met EPA-patiënten. Deze studies toonden aan dat de kwaliteit van de therapeutische relatie geassocieerd wordt met o.a.: behandeltrouw, de ernst van de klinische symptomen, het inzicht in de eigen stoornis en klachten, het psychosociale functioneren van de EPA-patiënt en met de (voor)oordelen, persoonlijkheid en toegankelijkheid van zowel de hulpverlener als de EPA-patiënt.^25-29 Het blijft echter onduidelijk of goede therapeutische relaties het gevolg zijn van deze factoren, óf dat deze factoren door een goede therapeutische relatie worden veroorzaakt; stimuleert een open en toegankelijke houding de opbouw van een goede therapeutische relatie, of is een patiënt waarmee een goede therapeutische relatie is aangelegd eerder geneigd om zich toegankelijk op te stellen? Voor het beantwoorden van dergelijke vragen moet meer kennis worden opgedaan van strategieën die gericht zijn op het opbouwen van een goede therapeutische relatie en de optimalisatie van de zorg aan EPA-patiënten.

Er is dan ook veel vraag naar kennis over de mechanismen die bijdragen aan het opbouwen en vasthouden van een goede therapeutische relatie en aan moderne, eigentijdse zorg in de klinische praktijk. Met name de paradoxale aard van de therapeutische relatie vraagt om meer kennis: voor EPA-patiënten zou de therapeutische relatie het wantrouwen in andere relaties moeten wegnemen, maar tegelijkertijd mag de therapeutische relatie die andere relaties niet vervangen. Kortom, een therapeutische relatie heeft een limiet of grens, want als deze relatie te hecht wordt, dan zal dit bij de patiënt telkens weer leiden tot vernieuwde traumatisering. Onderzoek naar de factoren die bijdragen aan de opbouw en instandhouding van een goede therapeutische relatie met EPA-patiënten is daarom niet alleen gewenst, maar noodzakelijk voor het verkrijgen van de handvatten waarmee hulpverleners een goede therapeutische relatie met EPA-patiënten kunnen realiseren.