Preventie en gezondheid in het hoofdlijnenakkoord 2024: met de handen rechtzetten en met voeten weer omschoppen

De inkt van het hoofdlijnenakkoord is inmiddels gedroogd [1]. De eerste reacties zijn wisselend, met evenveel voor- als tegenstanders. Zo heeft de oppositie uiteraard kritiek op de haalbaarheid, maar niet of nauwelijks op de inhoud. De agrarische sector daarentegen is zeer tevreden, maar natuurbeheerders een stuk minder. De curatieve sector is licht positief, terwijl de sector publieke gezondheid en preventie het somber inziet. Vanuit de afzonderlijke perspectieven zijn deze reacties zeker te begrijpen. De samenstellers van het akkoord geven echter aan dat het als een totaalpakket moet worden gelezen. Laten we dat eens doen: hoe ziet het akkoord eruit vanuit een holistisch perspectief? Gezondheid wordt immers door verschillende factoren beïnvloed, zoals wonen in een leefomgeving met goede huizen [1‐3], eten van vers onbewerkt voedsel uit duurzame landbouw [4, 5], het hebben van een goede opleiding [6, 7], leuk werk met goede werkomstandigheden [8, 9], een inkomen waar je van kunt rondkomen en uiteraard een veilige en gezonde leefomgeving [10‐12]. Allemaal ook factoren die van belang zijn voor een gezonde economie. Maar compenseert de uitgave op het ene gebied ook echt de bezuiniging op een ander gebied? Carina van Aartsen schrijft in haar reflectie op het hoofdlijnenakkoord op Skipr dat aanstaande bewindslieden van NSC en PVV dat gesuggereerd hebben [13].

Het hoofdlijnenakkoord is onderverdeeld in tien hoofdpunten. Binnen alle hoofdpunten staat bescherming van de middeninkomens en mensen die werken centraal. Van deze tien hoofdpunten zijn er vanuit de brede kijk op gezondheid vijf van belang. Naast goede publieke voorzieningen, zorg en goed onderwijs (hoofdpunt 7) zijn ook een goed sociaal vangnet en bestaanszekerheid (hoofdpunt 1), voldoende goede woningen met goede bereikbaarheid (hoofdpunt 3), een gezonde groene omgeving en voedselomgeving (hoofdpunt 4) en een veilige omgeving (hoofdpunt 8) belangrijk. Laten we deze vijf eens stuk voor stuk langslopen.

Het meest relevant is hoofdpunt 7 over ‘toegankelijke publieke voorzieningen, zorg en onderwijs’. Hier valt op dat de focus vooral ligt op de medische zorg en dus curatie. Goede samenwerking in de zorg, de uitrol van het elektronisch patiëntendossier, streekziekenhuizen open houden, stimuleren dat mensen in de zorg gaan en blijven werken en meer dan een halvering van het eigen risico met transparante inkoop door zorgverzekeraars. De kortstondige aandacht aan het voorkomen van zorggebruik, die vlak na de coronapandemie heel duidelijk was, lijkt hiermee alweer verdwenen.

In zijn algemeenheid stelt het akkoord wel dat preventie meer centraal moet staan, inclusief sport en bewegen, om gezondheidsverschillen te verkleinen en de zorgvraag te beheersen. Maar om twee redenen is het lastig voor te stellen hoe dat er dan uit zou moeten zien. Ten eerste wordt preventie slechts in één zin vermeld en ten tweede staan in de budgettaire toelichting een bezuiniging van 300 miljoen op publieke gezondheid en ook nog eens een korting van 10 % op het gemeentefonds. Uit dit gemeentefonds worden onder andere de GGD en dus ook de publieke gezondheid en gezondheidsbevordering betaald. Deze zijn de afgelopen jaren met het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) gestimuleerd, maar het akkoord beperkt zich tot slechts één regel, namelijk dat ‘… preventie inclusief sport en bewegen meer centraal moet staan.’ Ook ontbreken compenserende maatregelen om bijvoorbeeld een gezonde leefstijl in de breedte via de zorgverzekering te stimuleren en daarmee geld voor de zorg te besparen. Sterker nog, in totaal wordt er de komende jaren ‘… niet geïntensiveerd …’ en dus eigenlijk flink bezuinigd op publieke gezondheid. Ook schittert het thema mentale gezondheid door afwezigheid. Vreemd eigenlijk, want juist op dit gebied holt het hard achteruit, zoals blijkt uit diverse onderzoeken onder een groeiende groep mensen, zowel jong als oud [14‐16]. Dit komt niet in de laatste plaats door de maatregelen tijdens de coronapandemie.

In totaal is binnen hoofdpunt 7 geld besparen door gezond zijn en blijven dus ondergeschikt en wordt er liever meer geld uitgegeven aan het genezen van ziekte. Wanneer we alleen naar preventie en gezondheidsbevordering kijken, ziet het hoofdlijnenakkoord er dus niet zo best uit. Volgens de samenstellers zou dat gecompenseerd kunnen worden via andere hoofdpunten. Laten we dus verder kijken.

Goed onderwijs is erg belangrijk voor de gezondheid en valt dan ook binnen hoofdpunt 7. Er is veel aandacht voor goed basisonderwijs, waarbij de nadruk ligt op de basisvaardigheden lezen en rekenen. Ook praktijkgericht onderwijs en mbo krijgen veel aandacht, zeker op de gebieden waar in de toekomst veel personeel nodig is. Dit draagt in die zin bij aan de kennis over gezonde keuzen voor een grote groep mensen. Het hoger onderwijs komt er daarbij minder goed vanaf. Jongeren die willen doorstuderen krijgen te maken met langstudeerboetes. Daarmee dreigt de weg naar het hoger onderwijs juist voor kinderen uit minder draagkrachtige gezinnen afgesloten te worden en wordt daarmee eigenlijk de sociale ongelijkheid in stand gehouden. Zo lijkt onderwijs als basis voor gezonde keuzen weliswaar aandacht te krijgen, maar voor het daadwerkelijk verkleinen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen biedt dit akkoord geen perspectief. Inmiddels zijn de langstudeerboetes gelukkig van de baan en is daarmee de eerste pleister geplakt.

Wat betreft het sociaal vangnet en bestaanszekerheid zijn er in hoofdpunt 1 voor mensen die het financieel wat moeilijker hebben diverse maatregelen getroffen. Minima en middeninkomens die werken worden ondersteund door belastingverlagingen, lastenverlichting op werk, een lager eigen risico in de zorg, nagenoeg gratis kinderopvang en betere schuldhulpverlening, met stimulering van de arbeidsparticipatie. Kernwoord is wel ‘werk’. Uit de budgettaire bijlage blijkt dat het er niet zo rooskleurig uitziet als je werkeloos wordt of in de ziektewet terechtkomt. Uitkeringen worden verlaagd en de periode waarin je een uitkering krijgt wordt verkort. Aangezien mensen in deze situaties zich al niet gezond voelen en een grotere ziektelast hebben [17], bevorderen de huidige voornemens de gezondheid ook niet, noch voorkomen ze ziektekosten. Daarmee wordt er aan de ene kant iets aangereikt en aan de andere kant weer weggenomen, zodat er netto eigenlijk niets of slechts een klein beetje aan bestaanszekerheid wordt gedaan.

Vanuit hoofdpunten 3 en 4 wordt er wel een positieve beweging gemaakt. Er is veel aandacht voor het bouwen van nieuwe voor iedereen betaalbare gezonde woningen in een goede infrastructuur van openbaar vervoer en/of wegen, met voldoende ruimte voor groen en water. Bewoners krijgen hierbij veel inspraak en dat draagt bij aan een gevoel van autonomie en ertoe doen. Dit werkt positief op de gezondheidsbeleving. Daarmee bevatten de hoofdpunten 3 en 4 de meeste positieve elementen voor gezondheidsbevordering, in het bijzonder voor de middeninkomens.

In relatie tot deze groene omgeving komen we al snel bij landbouw, tuinbouw, visserij en natuur terecht. Alles staat in het teken van hoogwaardiger landbouwgrond om voldoende gezonde voeding te verbouwen en voor een dierwaardige veeteelt, waarbij extensivering waar mogelijk wordt bepleit. Met het oog op het voorkómen van zoönosen is dat een gezondheidsbevorderende maatregel. Ook wil het akkoord dat akkerbouwers de mest van de veetelers gebruiken om hun grond te bemesten en daarmee het kunstmestgebruik terug te dringen. De hopelijk te verwachten verminderde productie van milieuvervuilende kunstmest is indirect ook weer gezondheidsbevorderend. Daarmee zitten de positieve kanten met betrekking tot gezondheid het meeste in de hoofdpunten 3 en 4.

Het vijfde en laatste gezondheidsgerelateerde hoofdpunt 8 gaat over de veiligheid. Mensen in een veilige omgeving voelen zich gezonder. De maatregelen die er worden genomen gaan echter veel meer over hoe de wetshandhavers eruit moeten zien, welke mogelijkheden ze krijgen en strengere strafeisen, waarbij ouders verantwoordelijk worden gehouden voor de daden van hun kinderen. De focus ligt dus op repressie in plaats van voorkomen.

Toch komt hier voor het eerst impliciet de mentale gezondheid een beetje aan de orde en wordt er expliciet ingegaan op psychosociale veiligheid. Ten eerste omdat de politie niet meer zelf hoeft op te treden tegen verwarde personen, maar hiervoor de professionals van de geestelijke gezondheidszorg dient in te schakelen. Ten tweede wordt aangedrongen op hard optreden tegen verbaal en fysiek geweld tegen mensen met een andere religie of ervaren seksuele identiteit. Daarnaast ligt er vanuit internationaal perspectief een focus op het veilig houden van Nederland in tijden van dreiging. Het gaat hierbij dan vooral om het beschikbaar hebben en houden van een goed leger, het aanhouden van voorraden van medicijnen en voedsel, en het bouwen en handhaven van een goede infrastructuur, zoals een energie- en watervoorraad. Dat bevordert direct en indirect de (publieke) gezondheid.

Samengevat mogen we zeggen dat er vanuit holistisch perspectief op gezondheid zeker positieve ontwikkelingen in het hoofdlijnenakkoord zitten. Maar die zijn als vanouds vooral gericht op het handelen bij ziekten. Het bevorderen van een gezonde leefstijl en een gezonde leefomgeving en dus het voorkomen van het overbelasten van de zorg worden ondergeschikt en onbelangrijk gevonden. Er wordt geprobeerd dit op een aantal manieren op te vangen:

Met dit hoofdlijnenakkoord blijven we in Nederland dus vooral branden blussen en belendende percelen nathouden, maar zetten we nog steeds niet in op het stimuleren en ophangen van rookmelders. Ondanks de positieve kanten overheersen de negatieve invloeden. Zo schoppen de opstellers van dit hoofdlijnenakkoord met de voeten om wat ze met de handen rechtgezet hebben. Het is dan ook niet te verwachten dat de Nederlandse bevolking de komende jaren er in gezondheid op vooruitgaat, terwijl de obesitaspandemie en beweegarmoede vrij baan krijgen, met alle zorgkosten van dien. De intensivering die dit hoofdlijnenakkoord doet op zorg zal volstrekt onvoldoende zijn. Met het inmiddels verschenen regeerakkoord is het hoofdlijnenakkoord meer geoperationaliseerd. Maar daarmee zijn er geen fundamentele wijzigingen aangebracht, laat staan verbeteringen op basis van voortschrijdend inzicht.