Cultuur en psychodiagnostiek

Dit hoofdstuk gaat in op het gebruik van tests in groepen met personen van uiteenlopende culturele achtergrond en bespreekt zowel problemen die kunnen rijzen als oplossingen die gebruikt kunnen worden. Eerst wordt een overzicht gegeven van problemen die zich kunnen voordoen, zoals instructies of specifieke items die niet bruikbaar zijn. Omdat de culturele achtergrond en taalkennis van cliënten zo divers kunnen zijn, zijn er eigenlijk nauwelijks standaardoplossingen voorhanden. In het hoofdstuk worden daarom vuistregels gegeven voor verantwoord gebruik van tests in multiculturele groepen. Interculturele diagnostiek beweegt zich vaak tussen twee uitersten: het gaat om het vinden van een professionele combinatie van wat nog zinvol is om met bestaande tests te werken en waar het nodig is om op creatieve wijze aanvullende informatie te vinden (zoals uitgebreide anamnese of afname van tests op een andere dan de standaardwijze).

De culturele diversiteit in de Nederlandse samenleving is een gegeven. Het geheel aan culturele, etnische, taal-, sociaal-economische en andere verschillen heeft invloed op de toegankelijkheid, de inrichting en het gebruik van de geestelijke gezondheidszorg. De hulpverlening, de opleidingen en ook de individuele hulpverleners worden voor interessante thema’s geplaatst. Cultuurbewust hulpverlenen door een adequate inzet van kennis, houding en vaardigheden biedt dan een uitweg. Zeker als er sprake is van stereotyperingen, misinterpretaties, verkeerde aannames of andere valkuilen die zich kunnen aandienen in relatie tot cliënten met een andere culturele achtergrond.

Cultuurbewuste psychodiagnostiek heeft overeenkomsten met kwalitatief wetenschappelijk onderzoek in de vorm van een N = 1 studie. Ze moet voldoen aan dezelfde eisen: controleerbaar, betrouwbaar en valide. Dit hoofdstuk beschrijft de regulatieve cyclus en een aantal kwalitatieve onderzoekstechnieken die behulpzaam kunnen zijn om te komen tot betrouwbare psychodiagnostiek.

Psychodiagnostische tests worden in Nederland en Vlaanderen toegepast in de geestelijke gezondheidszorg voor migranten, ook al zijn ze vaak niet voor deze bevolkingsgroepen ontwikkeld of gevalideerd. In deze eeuw zijn handreikingen voor fair testgebruik beschikbaar gekomen en enkele cultuursensitieve tests ontwikkeld. Met de introductie van de fairness matrijs in 2015 is een instrument beschikbaar gekomen om de bruikbaarheid van tests in een interculturele context te verkennen. Systematisch onderzoek naar testgebruik en de resultaten ervan bij migranten ontbreekt echter nog. In een schematisch overzicht zijn de kenmerken en de interculturele bruikbaarheid van de belangrijkste psychodiagnostische tests in kaart gebracht.

In de komende jaren zal het aantal niet-westerse, oudere migranten met dementie stijgen. In de diagnostiek van dementie bij deze groep stuiten we op een aantal obstakels, die te maken hebben met de taalbarrière, culturele verschillen, het vaak lage opleidingsniveau en analfabetisme. In de afgelopen tien jaar ontwikkelden wij de Cross-Culturele Dementiescreening, een neuropsychologische cognitieve screeningstest, geschikt voor deze groep. In het hoofdstuk beschrijven we achtereenvolgens de relevante achtergronden, de aanleiding en opzet van het wetenschappelijke onderzoek, de ontwikkeling van het instrument en de eindresultaten. We gaan in op de toepassing van de Cross-Culturele Dementiescreening aan de hand van een casus waarin de interpretatie aan bod komt. We sluiten het hoofdstuk af met geleerde lessen en adviezen voor de praktijk.

Een terugkerende vraag is of en in hoeverre de instrumenten voor de meting van cognitieve vaardigheden die in Nederland en Vlaanderen beschikbaar zijn, toe te passen zijn bij culturele of etnische minderheden. Verreweg de meeste tests veronderstellen een Nederlandstalige cultuur en voldoende kennis van het Nederlands. Het leek daarom aangewezen na te gaan of een nieuwe en actuele, geheel non-verbale test zou kunnen worden ontwikkeld, die snel een eerste, maar voldoende “breed” beeld zou geven van cognitieve vaardigheden. Momenteel is de eerste versie van de DECOMET (Delft Cognitive and Memory Test) ontwikkeld, met acht subtests, waarin tegemoet is gekomen aan de bovengenoemde specificaties. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de theoretische basis, de testopzet, de eerste resultaten en de verdere ontwikkeling van deze test.

In dit hoofdstuk kijken wij van wat grotere afstand kritisch naar de psychodiagnostiek, waarvan de inzet van psychologische tests, het thema van dit boek, een onderdeel is. We schetsen daarbij de ontwikkelingen in de psychodiagnostiek in het licht van de ontwikkelingen in de gezondheidszorg als geheel en plaatsen die tegenover de opdracht waar de sector voor staat. Die opdracht heeft in onze optiek veel gelijkenis met de Deltawerken: ingrijpende, veelomvattende werkzaamheden die in heel Nederland repercussies hebben gehad, maar die ook beogen duurzame oplossingen te bieden voor een acuut probleem. De wapenspreuk van de provincie Zeeland is hier toepasselijk: luctor et emergo (Ik worstel en kom boven).

Hibo, een meisje van vijf jaar oud, wordt door de huisarts op verwijzing van de leerkracht aangemeld voor onderzoek. De aanmeldklachten zijn: agressieve gedragsproblemen, niet luisteren en eigenzinnig zelfbepalend gedrag. De leerkracht vermoedt een cognitieve beperking en een spraak-/taalstoornis. Hibo is in Somalië geboren na zeven maanden zwangerschap. Hibo’s moeder is niet gemotiveerd voor hulpverlening, ze heeft geen hulpvraag. Het gezin bestaat uit moeder, Hibo en haar broertje en doorloopt een asielprocedure. Het leven in het asielzoekerscentrum is voor hen beter dan de situatie waaruit ze zijn gevlucht: het is er veilig, ze hebben een dak boven hun hoofd, eten en een warm bed. Deze casusbeschrijving maakt duidelijk dat zorgvragen betreffende kinderen beginnen vanuit het perspectief van de ouderbegeleidende positie. Deze bepaalt de ingang voor en het tempo van een werkrelatie met als doel Hibo’s minimale capaciteiten te onderzoeken tegen de achtergrond van een ontbrekend toekomstperspectief vanwege de lopende asielprocedure.

Uit schoolonderzoek komt de vraag naar voren of bij een negenjarig Irakees-Koerdisch meisje mogelijk sprake is van ADHD en/of een pervasieve ontwikkelingsstoornis. Met behulp van een brede aanpak wordt haar functioneren in kaart gebracht. Daarbij is gebruikgemaakt van een interview om zicht te krijgen op haar culturele achtergrond en migratiegeschiedenis, van een gezinsgesprek, een genogram, een analyse van de resultaten van het schoolonderzoek, observatie tijdens spel en aanvullend psychodiagnostisch onderzoek. Hoewel de klachten op gedragsniveau te duiden zijn als ADHD, doet deze diagnose onvoldoende recht aan het gehele beeld. Eerder is er sprake van transgenerationele stress en overdracht (gevolgen van migratie van ouders, taal- en acculturatieproblemen en de doorwerking hiervan op ouderschap en opvoedingsmogelijkheden).

Het diagnostische proces in de casus van Redouan is een voorbeeld van handelingsgerichte interculturele diagnostiek, gebaseerd op de conceptualisatie van inwikkeling als (culturele) buffer tegen stress. De focus ligt hierbij primair op het inspelen op aanwezige onhanteerbare situaties en stressbronnen. Door in gesprek te gaan met de direct betrokkenen aan de hand van zes basisvragen (wie, wat, wanneer, waar, waarom en wat moet er gebeuren?) wordt een gedetailleerde analyse van de aangemelde problematiek mogelijk. De analyse ontstaat in samenspraak en de direct betrokkenen denken actief mee om tot gewenste verandering te komen. Wanneer in dit proces vragen onvoldoende kunnen worden beantwoord en suggesties onvoldoende opleveren, is er vervolgens een kritisch maar ook dankbaar, gebruik aangewezen van psychodiagnostische instrumenten (zoals tekeningen en intelligentietest). Het uiteindelijke resultaat leidt tot een gedeelde culturele formulering van de diagnose en een gezamenlijke aanpak.

Ronaldo wordt verdacht van mishandelingen en vernielingen. Dit psychologische onderzoek van Ronaldo vindt plaats binnen een justitieel kader. In het onderzoek wordt aangenomen dat er sprake is van een gemiddeld intellectueel functioneren en een scheefgroei van de persoonlijkheidsontwikkeling. Ronaldo heeft weinig controle over zijn handelen en een slechte stresstolerantie, wat in combinatie met zijn slechte impulscontrole tot agressie leidt. Het pedagogische klimaat blijkt onvoldoende krachtig om hem bij te sturen doordat zijn moeder zich exclusief richt op haar eigen herkomst en cultuur, waarbinnen respect voor de familie als hoogste goed gewaardeerd wordt. Ronaldo behandelt zijn moeder met respect en daarmee is voor haar de kous af. Dat hij van jongs af aan normoverschrijdende gedragsproblemen toont met ruzies, vechtpartijen en oppositioneel gedrag naar derden, bagatelliseert zij. Uit de forensisch-psychologische conclusies volgt uiteindelijk een behandeladvies voor Ronaldo en zijn familie. Op basis hiervan zal de rechter-commissaris zijn onafhankelijke oordeel vellen.

In dit onderzoek van een ernstig verwaarloosde en in het gezin van herkomst getraumatiseerde Turkse jonge vrouw gaat het niet zozeer om de validiteit, bijstelling of aanpassing van de gebruikte instrumenten, maar om de interpretatie en cultuursensitieve duiding van de onderzoeksresultaten. De vragenlijsten geven meer de onderliggende structuur en symptomatologie weer, terwijl het interview en het projectieve materiaal meer de traumatiserende voorgeschiedenis en de omstandigheden reflecteren waarin conflicterende culturele waarden een rol spelen en er een worsteling is met het vinden van een hybride identiteit als tweede generatie migrant.

Het persoonlijkheidsonderzoek van een jongeman van Iraaks-Koerdische afkomst die sinds zijn veertiende in Nederland leeft, demonstreert hoe vragenlijsten voor symptomen, copingstijl en persoonlijkheid van nut kunnen zijn om vragen en vermoedens uit het interviewgedeelte verder te toetsen, ondanks dat er vraagtekens kunnen worden gezet bij de validiteit voor allochtonen van de Nederlandse normen bij die vragenlijsten. Daarbij moet kritisch worden gekeken in hoeverre de bevindingen aansluiten bij wat er reeds bekend is uit interview en voorgeschiedenis. Opvallende of afwijkende bevindingen moeten kritisch worden geanalyseerd. Men moet geen geautomatiseerde rapportgeneratoren gebruiken of standaardprofielcodebeschrijvingen kritiekloos overnemen. Projectief materiaal kan licht werpen op onderliggende motieven, dominante waarden en normen, en op hoe iemand tegen zichzelf, anderen en de wereld aankijkt. Het is raadzaam om in de literatuur genoemde, mogelijke verklaringen niet kritiekloos en als standaard over te nemen, maar ook hier na te vragen wat de cliënt mogelijk heeft willen uitdrukken.

In deze casusbeschrijving wordt uiteengezet hoe projectieve tests, met name de Rorschach en de Thematische Apperceptietest (TAT) bij onbetrouwbare en invalide nomothetische onderzoeksinstrumenten meer zicht kunnen bieden op de beleving en de persoonlijkheidsstructuur van cliënten met een collectivistische culturele achtergrond. De casus van Rana, een Arabisch-islamitische vrouw is hier een illustratie van. Haar klachten werden aanvankelijk gediagnosticeerd als een aanpassingsstoornis. Het gaat hierbij om een cliënte met lichamelijke klachten en theatraal aandoend gedrag. Door haar beperkte taalgebruik in het Nederlands en de vertaling vanuit de moedertaal naar het Nederlands ontstond een vertekend beeld van haar pathologie. In tegenstelling tot de beperkende vragenlijsten boden projectieve technieken de ruimte om zich vrij te uiten, waardoor de perceptuele, experiëntiële alsook dynamische aspecten van de beleving van klachten en gedrag van cliënte naar voren konden komen. Hierdoor kon de diagnose worden bijgesteld en gespecificeerd en werden aangrijpingspunten voor behandeling gevonden.

Een oudere man van Turkse afkomst wordt aangemeld met depressieve klachten. Uit psychiatrisch onderzoek komt naar voren dat er mogelijk sprake is van een antisociale persoonlijkheidstoornis. Bij daaropvolgend psychodiagnostisch onderzoek ligt de vraag voor of er sprake is van ADHD, een antisociale persoonlijkheidsstoornis of een intellectuele beperking. Op grond van een ontwikkelingsanamnese en uitgebreide ontwikkelingsanamnese gecombineerd met twee intelligentietests worden een middelmatige retardatie en een aanpassingsstoornis met gemengde emoties en veranderingen in het gedrag vastgesteld. Er is sprake van een complex beeld. De diagnose antisociale persoonlijkheidsstoornissen blijkt ten onrechte gesteld te zijn en de diagnose ADHD mogelijk te snel verworpen.

In deze casusbeschrijving willen we diagnostische valkuilen illustreren die een neuropsycholoog tegenkomt bij onderzoek van een oudere, semi-analfabete vrouw van Marokkaanse afkomst. Haar exacte geboortedatum is onduidelijk, hiervoor wordt 1 januari 1940 aangehouden. Zij is in verband met klachten van vergeetachtigheid door de huisarts voor nader onderzoek doorverwezen naar de geheugenpoli. Het gaat hier om een gestandaardiseerd onderzoeksprotocol bestaande uit een (hetero)anamnese, lichamelijk en neurologisch onderzoek, beeldvormend onderzoek van de hersenen (MRI en EEG), een neuropsychologisch onderzoek en bloedonderzoek. Duidelijk wordt hoe complex de onderzoeksproblemen zijn in een dergelijke casus. Er worden suggesties gegeven hoe hiermee om te gaan. Uiteindelijk wezen alle bevindingen, ondanks de beperkingen, op een neurodegeneratieve aandoening, namelijk de ziekte van Alzheimer.

Recente studies laten het belang zien van cultuurspecifieke diagnostiek in epidemiologisch onderzoek, maar ook voor de behandeling van cliënten. De bevindingen roepen wezenlijke vragen op over de geldigheid van de eerder gerapporteerde cijfers over het voorkomen van de verschillende ziektebeelden onder migranten in studies die gebruik hebben gemaakt van niet-gevalideerde, niet cultuursensitieve interviews. De resultaten van deze studies maken duidelijk hoe belangrijk het is om bij de diagnostiek en behandeling van cliënten rekening te houden met hun etnisch-culturele achtergrond. Hulpverleners zullen daarin getraind en begeleid moeten worden.

In de inleidende hoofdstukken van dit boek zijn de problemen beschreven die zich voordoen in de psychodiagnostiek bij mensen met een andere culturele achtergrond dan de Nederlandse. Naar voren is gekomen dat de crossculturele validiteit van het overgrote deel van het psychodiagnostische testmateriaal problematisch is. Naast methodologische problemen spelen communicatieproblemen en culturele verschillen tussen diagnosticus en cliënt een rol. Dat vraagt om cultuurbewust hulpverlenen en professionele reflectie. In dit hoofdstuk combineren we de relevante praktijkervaringen met interculturele psychodiagnostiek met de inzichten uit de inleidende hoofdstukken. De regulatieve cyclus (zie H. 3) is het stramien dat we gebruiken om praktijkervaringen en inzichten te ordenen.