De transmurale zorgbrug: bruggen slaan voor innovatieve ouderenzorg

Een acute ziekenhuisopname is een risicovolle gebeurtenis voor 65-plussers. Ongeveer 30% van deze ouderen heeft drie maanden na opname nieuwe beperkingen in het functioneren en 25% komt binnen deze periode te overlijden. Bij een acute ziekenhuisopname heeft 75% van de oudere patiënten multimorbiditeit en daarnaast gemiddeld vijf geriatrische problemen, zoals een delier, polyfarmacie en mobiliteitsproblemen. Goede begeleiding tijdens en na ziekenhuisbehandeling is nog niet de norm voor deze patiëntengroep. Dit artikel beschrijft de ontwikkeling van verbeterde transmurale herstelzorg in het AMC, het Flevoziekenhuis en het OLVG door de inzet van de wijkverpleegkundige. Deze komt in het ziekenhuis al kennismaken met de oudere patiënt en krijgt het zorgbehandelplan mee dat is opgesteld door het geriatrieteam. De wijkverpleegkundige begeleidt vervolgens de oudere patiënt thuis verder bij het herstelzorgtraject. Dit gebeurt in nauwe afstemming met huisarts, thuiszorg en ziekenhuis. Dit traject heeft als uiteindelijk doel het behoud van functioneren na ziekenhuisopname, minder vermijdbare heropnamen en voorkómen van medicatiefouten.