Dekker, CJ, Springer MP, Kanhai HHH. Perinatale sterfte op Urk: een audit. Huisarts Wet 2003;46(4):191-5.
Doel Onderzoeken in hoeverre zich bij de zorg vóór de perinatale sterfte tekortkomingen hebben voorgedaan en in hoeverre perinatale sterfte door optimalisering van de zorgverlening kan worden verlaagd.
Opzet Retrospectief panelauditonderzoek.
Methoden Alle geregistreerde perinatale sterfgevallen die zich tussen 1986 en 1995 bij Urker vrouwen hebben voorgedaan, zijn geanalyseerd. Huisartsen verrichtten in Urk de volledige eerstelijns verloskundige zorg. Een panel van deskundigen beoordeelde de medische dossiers van de sterfgevallen aan de hand van een checklist met criteria voor standaardzorg op de aanwezigheid van substandaardfactoren en de relevantie ervan voor de perinatale sterfte. Tevens oordeelde het panel over wie voor de substandaardzorg verantwoordelijk was en werd, zo mogelijk, de meest waarschijnlijke doodsoorzaak aangegeven.
Resultaten Er werden 36 perinatale sterfgevallen geregistreerd (perinatale sterfte 9,9 per 1000 geboorten). Het panel werd het in alle gevallen eens over de doodsoorzaak. Bij 32 gevallen werd overeenstemming bereikt over de aan- of afwezigheid van substandaardfactoren. Bij 18 hiervan bleken één of meer substandaardfactoren aanwezig. In respectievelijk 2 en 11 gevallen werd een relatie met de sterfte waarschijnlijk of mogelijk geacht. De meeste tekortkomingen werden bij de huisarts geconstateerd. Het betrof voornamelijk tekortkomingen bij signalerende prenatale zorg en het verwijsbeleid.
Conclusie Er was sprake van substandaardzorg in de helft van de gevallen van perinatale sterfte.
