Leerboek cardiaccare-verpleegkunde

De cardiologische zorg in Nederland doorloopt een continu verbeterproces, wat heeft geleid tot veel nieuwe inzichten. Hierdoor zijn de diagnostiek, de behandelmogelijkheden en de prognoses sterk verbeterd. De coronary-care unit (CCU) en Eerste Harthulp (EHH) hebben hierdoor door de jaren heen ook veel verandering doorgemaakt. We kijken in dit inleidende hoofdstuk terug op de geschiedenis van de cardiologie, maar ook op de huidige situatie. Hoe breng je een patiënt op de CCU en EHH in beeld en waar let je op tijdens je anamnese?

In dit hoofdstuk wordt op een pragmatische wijze uitleg gegeven over de anatomie van het hart, het bloed en de bloedsomloop. Door de inhoud uit te leggen op een wijze die dicht bij de praktijk aansluit, kan een bredere groep, zoals SEH-verpleegkundigen, ambulanceverpleegkundigen en cardiologieverpleegkundigen de connectie maken met de cardiologie en cardiaccare. Er zit een logische opbouw in waarbij alle onderwerpen voorbijkomen, zoals de kransslagaderen (de coronairen), de hartkleppen en de hartspier (myocard) met zijn opbouw en de ligging van het hart.

De werking van het hart is een complex systeem. In dit hoofdstuk wordt op begrijpelijke wijze verteld hoe dit systeem werkt. Er wordt gekeken naar de opbouw van de bloeddruk en welke factoren daar een rol in spelen. Hierbij komen de diastole, systole en cardiac output aan bod, waarbij de formule cardiac output = slagvolume × hartfrequentie wordt toegelicht. Daarnaast komt de elektrofysiologie van het hart aan bod: hoe ontstaat een prikkel nu eigenlijk en hoe vindt deze zijn weg in en door het hart; hoe verloopt de prikkelgeleiding? Wat is de reactie van de hartspier op een prikkel en wat heeft dit voor invloed op de bloeddruk?

Tijdens het beoordelen van een vitaal bedreigde patiënt is het noodzakelijk een vast stappenplan aan te houden om de patiënt zo volledig mogelijk in beeld te brengen. Hiervoor is de ABCDE-methodiek in het leven geroepen. Deze methodiek zorgt ervoor dat je stapsgewijs de vitale functies van de patiënt in beeld brengt. In dit hoofdstuk gaan we kijken welke stappen hiervoor genomen dienen te worden, welke mogelijke problemen je kunt tegenkomen en hoe je hierop kunt handelen. We kijken welke scorelijsten er gebruikt kunnen worden om de situatie en het verloop te beoordelen. Daarnaast gaan we in op basic life support, advanced life support, pediatric basic life support, niet-invasieve beademing, transcutane pacing. We bespreken de belangrijke taken van een CCU-verpleegkundige tijdens een reanimatie. Ter afsluiting worden de SBARR en de MEWS besproken.

Om een ECG structureel te beoordelen kan de zeven-stappenmethodiek gebruikt worden. Vooraf wordt beoordeeld of het ECG gemaakt is volgens de standaardafspraken voor papiersnelheid en ijking. De eerste stap is het ritme, dat wordt beoordeeld op basis van de P-top en de vorm van het QRS-complex. De tweede stap is de hartfrequentie, vervolgens worden de elektrische hartas en de geleidingstijden beoordeeld. Daarna komt de morfologie, ook wel de vorm van de P-top en het QRS-complex, aan bod; dit geeft onder andere informatie over de eventuele belemmeringen in de geleiding gedurende de contractie van de atria of de ventrikels. De zevende stap is het beoordelen van het STT-segment waarmee pathologie, zoals een acuut myocardinfarct, ischemie en een pericarditis, gediagnosticeerd kan worden. Aan de hand van deze zeven stappen kan er een conclusie aan het ECG verbonden worden om het vervolgens te vergelijken met een oud ECG, indien dat beschikbaar is.

Ritmebewaking komt tot stand door middel van een hartritmemonitor met een drie-, vijf- of tien-lead-bewakingssysteem. Door zorgvuldige elektrodenplaatsing en op de juiste manier aansluiten van de patiënt op de bewakingsmonitor kan het ritme in beeld gebracht worden. Er is een vaste methodiek van ritmebewaking en ritmebeoordeling. De P-toppen geven informatie over de activiteit in het atrium. De QRS-complexen geven informatie over het ventrikel. De duur van P-top tot aan het het QRS-complex en hoe consequent de prikkels van de atria naar de ventrikels worden doorgegeven, geeft informatie over de AV-geleiding. De breedte van het QRS-complex kan informatie geven over de intraventriculaire geleiding. De QT-tijd geeft aan hoelang het duurt voordat de hartspiercellen hersteld zijn na de vorige hartslag (repolarisatie). In dit hoofdstuk bespreken we de meest voorkomende ritme- en geleidingsstoornissen vanuit de sinusknoop, vanuit het atrium, vanuit de AV-knoop en vanuit de ventrikels. Daarnaast leren we verschillende pacemakerritmes herkennen. Door gestructureerd een ritmestrook te beoordelen volgt vaak een logische conclusie. Per ritme kan ingeschat worden wat de hemodynamische gevolgen zijn en kan een behandelplan opgesteld worden.

In dit hoofdstuk bespreken wij angina pectoris, een klinisch syndroom. De klinische presentatie van coronairlijden (of ischemische hartziekten) kan sterk variëren en is afhankelijk van verschillende factoren. Coronairlijden kan opgedeeld worden in obstructief en niet-obstructief coronairlijden, en uit zich bij vrouwen vaak anders dan bij mannen.

De klinische presentatie van de patiënt met ritmestoornissen kan heel divers zijn, van klachtenvrij tot aan reanimatiebehoeftig. Atriale ritmestoornissen zijn minder bedreigend voor de hemodynamiek dan ventriculaire ritmestoornissen, maar kunnen wel degelijk beperkend of zelfs bedreigend zijn. Ventriculaire ritmestoornissen zijn vaker acuut bedreigend en ontstaan vaak vanuit een ernstige onderliggende pathologie. De elektrofysiologie is het specialisme dat zich bezighoudt met ritme- en geleidingstoornissen; door middel van elektrofysiologisch onderzoek kan een ritmestoornis uitgelokt en gediagnosticeerd worden. Een katheterablatie kan voorkomen dat de ritmestoornis opnieuw ontstaat. Indien de oorzaak van een ventriculaire ritmestoornis niet weggenomen kan worden, kan een implanteerbare cardioverter defibrillator (ICD) de ritmestoornis snel termineren door een schok toe te dienen. Geleidingsstoornissen kunnen ervoor zorgen dat de prikkels vanuit de sinusknoop niet goed worden doorgegeven naar de ventrikels, waardoor er minder of zelfs geen ventriculaire contracties zijn. Een pacemaker kan ervoor zorgen dat de prikkels alsnog op de hartspier aankomen waardoor het hartritme herstelt. Een speciale pacemaker met cardiale resychronisatietherapie kan de pompfunctie van het hart ondersteunen.

Naarmate de mens ouder wordt, heeft het hart ook meer tijd om afwijkingen te ontwikkelen. Daar waar de medische wereld er een is van ontwikkelingen, neemt het aantal oplossingen dat is toe te passen bij hartfalen ook toe. Een oplossing kan relatief simpel zijn, bijvoorbeeld door je leefpatroon aan te passen, maar kan ook toenemend ingrijpend zijn. De eerstvolgende oplossing na leefstijlaanpassing is een ‘simpele’ pil, maar naarmate het probleem groter is, wordt de oplossing ook steeds ingrijpender. Dit kan gaan van een ballonpomp, ECMO of Impella tot een LVAD of harttransplantatie. Hoe dan ook, deze ontwikkeling staat niet stil en zal ook in de komende jaren sterk veranderen, waarbij men kan denken aan xeno-transplantaties of gekweekte organen. De tijd zal het leren.

Hypertensie (verhoogde bloeddruk) wordt niet als een op zichzelf staande ziekte beschouwd, maar is een belangrijke factor die bijdraagt aan het krijgen van hart- en vaatziekten. In de meeste gevallen is de oorzaak van hypertensie onbekend (primaire hypertensie). Slechts in 10 % van de gevallen is een oorzaak aan te wijzen (secundaire hypertensie). Momenteel wordt een bloeddruk hoger dan 140 mmHg systolisch en hoger dan 90 mmHg diastolisch als hypertensie aangemerkt. Over het algemeen geeft hypertensie geen specifieke verschijnselen. Alleen in uitzonderlijke gevallen, vaak bij extreme hypertensie, zullen patiënten klachten ervaren. Op langere termijn geeft hypertensie vaatschade in vrijwel alle vaatsystemen van het lichaam. Door hypertensie te behandelen neemt niet alleen de bloeddruk, maar ook het risico op hart- en vaatziekten af. Bij secundaire hypertensie wordt de onderliggende aandoening eerst behandeld. In het geval van primaire hypertensie maakt de behandeling deel uit van het gehele cardiovasculaire risicomanagement, dat wordt gekenmerkt door leefstijladviezen en medicamenteuze therapie. Verder wordt in dit hoofdstuk ingegaan op longembolieën en pulmonale hypertensie.

Het pericard, ook wel het hartzakje genoemd, beschermt het hart tegen infecties en bewegingen. Het bestaat uit een buitenste fibreuze laag en een binnenste slijmvlieslaag die de pericardholte bekleedt. In het pericard bevindt zich een kleine hoeveelheid sereus vocht, waardoor het hart soepel in het hartzakje kan bewegen. Een ontsteking van het pericard (pericarditis) is een pijnlijke aandoening die onder andere kan ontstaan na een virusinfectie, na hartchirurgie of na een myocardinfarct. De diagnose pericarditis wordt gesteld op basis van het klachtenpatroon, het ECG en auscultatie waarbij pericardwrijven gehoord wordt. Een pericarditis kan gepaard gaan met toename van pericardvocht, waardoor een pericardtamponnade kan ontstaan. Bij een pericardtamponnade is soms een pulsus paradoxus te zien. Indien de patiënt hemodynamisch instabiel dreigt te worden kan de pericardtamponnade ontlast worden door middel van een pericardpunctie ofwel pericardiocentese. Bij terugkerende ontstekingen kan het pericard fibrotisch worden of verkalken en het hart als een stug pantser omsluiten; een pericarditis constrictiva. Wanneer de vulling van atria en ventrikels hierdoor belemmerd wordt, kan het nodig zijn om een deel van het pericard chirurgisch te verwijderen: een pericardectomie.

Dit hoofdstuk is een korte inleiding in de cardiogenetica. De genetische informatie opgeslagen in het DNA wordt het genotype genoemd; het klinische beeld wordt het fenotype genoemd. De meeste erfelijke hartziekten zijn monogenetisch (vanuit één fout in een gen) en hebben een dominante overerving, zodat er zowel via de vader als via de moeder overerving mogelijk is. In dit hoofdstuk bespreken we de pathologie van de ionkanalen, zoals het lange-QT-intervalsyndroom, het Brugada-syndroom en de catecholaminerge polymorfe ventriculaire tachycardie. Daarnaast komen de erfelijke cardiomyopathieën aan bod, waaronder dilaterende cardiomyopathie, hypertrofische cardiomyopathie en aritmogene cardiomyopathie. Ook desmosoomgenen en plotse hartdood worden besproken.

Naast het merendeel dat op ‘toeval’ berust, wordt een deel van de aangeboren hartafwijkingen door genetische (erfelijke) en omgevingsfactoren veroorzaakt. Vanwege toenemende prenatale screening wordt een afname van patiënten met een aangeboren hartafwijking (AHA) gezien. Toch zijn er naar schatting zo’n 45.000–50.000 volwassenen met een AHA. Voor hen zijn de prognose en levensverwachting aanzienlijk verbeterd. Enerzijds komt dit door vooruitgang binnen de hart- en vaatchirurgie, anderzijds door ontwikkelingen in diagnostiek en behandelmogelijkheden. Echter, het merendeel van deze patiëntencategorie heeft na chirurgische en/of percutane behandeling restafwijkingen die op latere leeftijd kunnen leiden tot complicaties en waarvoor levenslange gespecialiseerde (poliklinische) follow-up nodig is. Omdat steeds meer patiënten de volwassen leeftijd bereiken, zijn er transfer/transitieprogramma’s ontwikkeld om de patiënt bij de overgang van kindercardiologie naar volwassen/congenitale cardiologie te ondersteunen en begeleiden bij vraagstukken, zoals mogelijke implicaties van de AHA op het dagelijks leven of op een eventuele zwangerschapswens. Behalve cardiale problematiek spelen psychosociale problemen rondom hun aandoening vaak een rol.

In dit hoofdstuk over cardiale oncologie worden zowel tumoren in het hart zelf, als de cardiale effecten van de oncologische behandeling beschreven. Binnen de cardiale tumoren zijn de zeldzame, primaire cardiale tumoren te onderscheiden: de benigne, zoals atriale myxomen, papillaire fibro-elastomen en lipomen, en de maligne, zoals sarcomen en – meer voorkomend – tumoren die metastasen zijn van kanker elders in het lichaam. Besproken worden de benigne en de maligne primair cardiale tumoren, de secundaire cardiale tumoren en de cardiale gevolgen van oncologische behandeling. Daarbij gaan we in op cardiotoxiciteit als gevolg van systemische therapie, thoracale radiotherapie en preventie.