Blaasspoelen met kraanwater ter vermindering van antibioticagebruik bij kathetergebruikers met recidiverende urineweginfecties: een prospectief observationeel onderzoek

Een urineweginfectie (UWI) komt vaak voor bij patiënten met een verblijfskatheter (CAD) of intermitterende katheterisatie (CIC), met een geschatte jaarlijkse incidentie van respectievelijk 57% en 45% [1, 2]. Volgens de richtlijnen van de European Association of Urology (EAU) dienen UWI’s bij deze patiënten te worden behandeld met antibiotica [3]. De antibiotische behandeling van asymptomatische bacteriurie – waarbij enkel troebele of riekende urine zonder andere symptomen aanwezig is – biedt echter geen voordelen [3, 4].

Zorgverleners verwarren asymptomatische bacteriurie geregeld met een UWI, wat leidt tot onnodig antibioticagebruik en een toename van antibioticaresistentie binnen deze patiëntenpopulatie. Recent onderzoek heeft aangetoond dat pathogenen die kathetergerelateerde UWI’s veroorzaken, vaker resistent zijn tegen empirische antibiotica dan pathogenen die niet met katheters geassocieerd zijn [5].

Antibioticaresistentie kan de behandeling van gecompliceerde UWI’s bemoeilijken, wat kan leiden tot langdurige ziekenhuisopnamen, hogere zorgkosten en een verhoogde mortaliteit [6]. Gezien de wereldwijde gevolgen van antibioticaresistentie is het essentieel om alternatieve behandelopties te onderzoeken om het gebruik van antibiotica te beperken [7].

Blaasspoelen met kraanwater (BSK) kan een veilig, kosteneffectief en patiëntvriendelijk alternatief zijn voor het voorkomen en behandelen van urineweginfecties bij kathetergebruikers [8, 9]. Ondanks het off-labelgebruik in verschillende ziekenhuizen in Nederland ontbreekt momenteel bewijs dat BSK effectief het antibioticagebruik vermindert, zonder het risico op UWI’s met systemische symptomen te verhogen [9].

Het doel van dit onderzoek is om prospectief de veiligheid en effectiviteit van BSK als alternatief voor antibiotica te evalueren bij kathetergebruikers met recidiverende UWI’s. Daarnaast onderzoeken we de kwaliteit van leven (KvL) en de behandelingstevredenheid.

In totaal werden tussen juli 2022 en november 2023 82 geschikte patiënten geïdentificeerd. Van hen vulden 67 (82%) de baselinevragenlijst in en 60 (73%) de follow-upvragenlijst (fig. 2). Patiënt- en BSK-kenmerken zijn weergeven in tab. 1 en 2. Van de 60 geïncludeerde patiënten was 67% man, had 47% NLUTD en deed 83% aan CIC. De mediane leeftijd was 64,5 jaar (IQR 50,4–72,6).

Tijdens de drie maanden follow-up stopten 13 (22%) patiënten om verschillende redenen. Zes patiënten hadden geen UWI-klachten meer, vier kregen een andere behandeling tijdens follow-up (bijvoorbeeld een verblijfskatheter, oxybutynine of intradetrusor BoNT-A), twee ervaarden geen verbetering van klachten, twee ondervonden ongemak of pijn door BSK en één vond het niet haalbaar om BSK thuis uit te voeren.

De resultaten van dit prospectieve onderzoek toonden aan dat BSK bij kathetergebruikers met recidiverende UWI’s leidde tot een significante reductie van 38% in zowel het antibioticagebruik als de incidentie van UWI’s. Bovendien werd BSK over het algemeen goed verdragen en werd het door een ruime meerderheid als positief ervaren op het gebied van subjectieve effectiviteit (81%), gebruikersgemak (86%) en algehele tevredenheid (85%). Er werd geen significante verandering in de generieke KvL waargenomen.

Antibioticaresistentie vormt een grote wereldwijde bedreiging voor de volksgezondheid [13]. Patiëntengroepen die relatief vaak antibiotica voorgeschreven krijgen, zoals kathetergebruikers, hebben een verhoogd risico op infecties met antibioticaresistente bacteriën. Alternatieven voor antibiotica zijn daarom veelvuldig onderzocht, met name preventieve middelen, zoals probiotica, cranberries, D‑mannose en zelfs vaccinaties [14, 15]. Hoewel enkele voorlopige resultaten veelbelovend waren, hebben grootschalige, gerandomiseerde onderzoeken aangetoond dat D‑mannose en cranberrycapsules niet effectief zijn in het voorkomen van recidiverende UWI’s [16, 17]. Daarnaast kunnen de kosten en beperkte duurzaamheid van deze niet-antibiotische opties een obstakel vormen voor grootschalige implementatie.

Tegenwoordig wordt het voorschrijven van milieubewuste behandelingen aangemoedigd om de gezondheidszorg te verduurzamen [18]. BSK biedt een duurzame optie om het gebruik van antibiotica te verminderen en is eenvoudig te implementeren doordat kraanwater wereldwijd (laagdrempelig) beschikbaar is. In Nederland is kraanwater van hoge kwaliteit en wordt het continu gemonitord op micro-organismen [19, 20]. Dit is echter niet in elk land het geval; waar de kwaliteit van kraanwater onvoldoende is, kan het worden vervangen door fleswater of gekookt water. Daarnaast zou BSK kunnen bijdragen aan kostenbesparingen en een verbeterde toegankelijkheid van de gezondheidszorg in vergelijking met antibiotica of blaasspoelen met NaCl. Bij een vermindering van 38% in het antibioticagebruik kan de implementatie van BSK in Nederland naar schatting jaarlijks € 501.600 besparen. Deze berekening is gebaseerd op een gemiddelde prijs van € 6 per antibioticakuur en de jaarlijkse UWI-incidentie onder 110.000 kathetergebruikers in Nederland.

Wat betreft de veiligheid wordt de samenstelling van kraanwater in Europa over het algemeen als veilig voor consumptie beschouwd. Een onderzoek analyseerde 579 kraanwatermonsters uit heel Europa op meer dan zestig parameters en beoordeelde de naleving van de EU- en internationale drinkwaterregelgeving [21]. Voor de meeste parameters werd een nalevingsgraad van 99% of hoger vastgesteld. Mineralen (zoals calcium en magnesium), desinfectiemiddelen (zoals chloor) en andere chemicaliën (zoals nitraten en zware metalen) kwamen voor in lage en acceptabele concentraties [21], wat suggereert dat deze stoffen een verwaarloosbaar risico op bijwerkingen voor de blaas met zich meebrengen. De potentiële langetermijnrisico’s van spoelen met kraanwater zijn echter nog niet onderzocht; vervolgonderzoeken zijn nodig om de veiligheidsimplicaties van langdurig spoelen met kraanwater in kaart te brengen.

Er is tot nu toe beperkt onderzoek verricht naar de effectiviteit van blaasspoelen bij UWI’s. Een Cochrane-review uit 2017 concludeerde dat er onvoldoende bewijs is voor de effectiviteit van blaasspoelen bij kathetergebruikers en dat de meeste onderzoeken van lage methodologische kwaliteit zijn [22]. In een RCT met zestig comateuze patiënten werd een significante afname van kolonievormende eenheden, leukocyten en lichaamstemperatuur waargenomen bij patiënten die dagelijks 450 ml NaCl-blaasspoelingen kregen, vergeleken met de controlegroep die routinematige katheterzorg ontving [23]. Een retrospectief onderzoek met 28 kinderen met blaasaugmentatie toonde aan dat dagelijks tot maandelijks spoelen met NaCl resulteerde in het uitblijven van UWI’s tijdens een mediane follow-up van 48 maanden [24]. Daarnaast toonde een prospectief onderzoek onder spina bifida-patiënten met blaasaugmentatie aan dat dagelijks spoelen met 240 ml NaCl de incidentie van UWI’s over een periode van 10 jaar significant verminderde [25].

Het gebruik van kraanwater in plaats van NaCl is slechts in vier eerdere onderzoeken gerapporteerd. In deze onderzoeken werd kraanwater gebruikt om continenturinestoma’s te spoelen, blaasstenen te voorkomen na blaasaugmentatie en om solutio G te verdunnen. In geen van deze onderzoeken werd een verhoogd risico op infecties waargenomen [8, 26, 27]. Uit ons eerdere crosssectionele onderzoek naar BSK bij kathetergebruikers bleek dat minder dan de helft van alle UWI’s met antibiotica werd behandeld [9]. Op basis van deze bevindingen stelden we de hypothese op dat BSK het antibioticagebruik zou kunnen verminderen zonder de incidentie van UWI’s te verhogen. Vergelijkbare resultaten werden gevonden in het huidige onderzoek: 56% van de UWI’s werd behandeld met antibiotica gedurende de drie maanden follow-up. Opvallend is dat dit percentage vóór en na BSK gelijk bleef, wat suggereert dat de waargenomen afname in antibioticagebruik te wijten was aan de afname in het aantal UWI’s. Dit suggereert dat BSK mogelijk een preventief effect heeft, in plaats van een therapeutisch effect. Verklaringen hiervoor zouden kunnen zijn dat de lange duur van het afbouwschema een preventief effect heeft gehad of dat sommige patiënten ondanks de afbouwinstructies dagelijks BSK zijn blijven gebruiken.

In overeenstemming met de bevindingen van een recent crosssectioneel onderzoek in onze kliniek [9], gaf de meerderheid van de patiënten aan tevreden te zijn met BSK. Een beperking van de eerdere onderzoeksopzet was echter dat patiënten die vanwege ontevredenheid met de behandeling waren gestopt niet konden worden geïncludeerd. Dankzij de prospectieve opzet van dit onderzoek hebben we nu een completer inzicht gekregen in de behandelingstevredenheid met BSK. Daarnaast heeft het gebruik van de gevalideerde TSQM‑9 als voordeel dat het onderzoek verschillende domeinen van behandelingstevredenheid evalueert, waaronder algemene tevredenheid, subjectieve effectiviteit en gebruiksgemak. Een eerder onderzoek was ook gericht op het gebruiksgemak van BSK bij patiënten met een continenturinestoma en toonde aan dat deze methode voordeliger, minder complex en tijdsefficiënter is dan spoelen met steriel NaCl [8].

Na drie maanden follow-up stopte 22% van de patiënten met BSK. Een groot deel van hen stopte omdat recidiverende infecties verholpen waren, wat een positieve uitkomst is. Deze patiënten kunnen BSK hervatten bij recidiefklachten. Bij 7% van de patiënten werd BSK gestaakt vanwege onvoldoende effectiviteit of bijwerkingen (pijn/ongemak tijdens spoelen). Om pijn en eventuele blaaskrampen te verminderen, werd geadviseerd de snelheid of hoeveelheid spoelvloeistof te verlagen. Desondanks ervaarden sommige patiënten nog steeds ongemak. Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd.

Daarnaast vond één patiënt BSK praktisch niet haalbaar en in 15% van de gevallen was hulp van familieleden of thuiszorg nodig. De meerderheid van de patiënten kon BSK echter zelfstandig uitvoeren, waardoor ze de mogelijkheid kregen om beginnende UWI-klachten zelf te behandelen, zonder dat een bezoek aan de huisarts of het ziekenhuis nodig was. Dit bevordert tijdige verlichting van klachten, voorkomt mogelijk complicaties en vergroot de autonomie. Daarnaast draagt BSK bij aan duurzame zorg door de druk op zorginstellingen te verlagen, middelen en transport te besparen, en zo de CO₂-uitstoot van onnodige ziekenhuisbezoeken en antibioticagebruik te verminderen.

Daarnaast maken de beperkte follow-upperiode en de ongecontroleerde onderzoeksopzet het moeilijk om betrouwbare conclusies te trekken over de effectiviteit van BSK. Gerandomiseerde onderzoeken met een langere follow-up zijn nodig om de effectiviteit van BSK bij de behandeling UWI’s te bevestigen.

Te midden van de uitdagingen die antibioticaresistentie met zich meebrengt, laten onze bevindingen zien dat BSK een veelbelovend en patiëntvriendelijk alternatief kan zijn voor de behandeling van UWI’s bij kathetergebruikers (voornamelijk CIC-patiënten). BSK vermindert significant het antibioticagebruik en het aantal UWI’s bij recidiverende infecties. Bovendien is BSK een praktische en eenvoudig te integreren methode die duurzame zorg bevordert door het gebruik van antibiotica te verminderen.