Robotgeassisteerde chirurgie heeft een vaste plek binnen de urologische praktijk. Met het tekenen van de Green Deal Zorg 3.0 is het relevant om de milieu-impact van deze behandelingen te onderzoeken. Over de impact van urologische ingrepen is nog weinig bekend. Voor de robotgeassisteerde hysterectomie geldt dat de totale intra-operatieve uitstoot van broeikasgassen (GHG) bijna driemaal zo hoog is als bij de open abdominale benadering. De grootste bijdrage wordt geleverd door de productie, het transport, het gebruik en de verwerking van single-use instrumenten. Peroperatief gebruik van energie draagt maar een fractie bij. Deze hoge intra-operatieve milieu-impact wordt mogelijk gecompenseerd door een kortere opnameduur en minder complicaties. Dit lijkt bij de prostatectomie te kloppen, maar bij de cystectomie waarschijnlijk niet. De huidige adviezen voor zorgprofessionals zijn vooral het kritisch omgaan met single-use materialen en het optimaliseren van perioperatieve zorg.
Introductie
Met de introductie van de Nederlandse Green Deal Zorg 3.0 is er, naast uitkomsten voor de patiënt en zorgkosten, een nieuwe uitkomst van zorg bij gekomen: die van de impact van de geleverde zorg op het milieu. De Green Deal is duidelijk: de CO2-uitstoot en het gebruik van primaire grondstoffen voor de zorg moeten drastisch omlaag [1]. De KNMG hanteert het standpunt dat je je als arts bewust moet zijn van de relatie tussen gezondheid, klimaat en milieu, en dat je je inzet voor een duurzame zorgsector en gezonde leefwereld, zoals beschreven in regel 14 van de KNMG-gedragscode voor artsen [2]. Binnen de urologische zorg betekent dit dat we moeten kijken naar zowel de laagcomplexe, hoogvolume-interventies (zoals de cystoscopie), als naar de hoogcomplexe, laagvolume-interventies, zoals robotgeassisteerde chirurgie.
Robotgeassisteerde chirurgie heeft het palet aan chirurgische behandelingen binnen de urologie drastisch veranderd. Sinds de eerste robotgeassisteerde radicale prostatectomie (RARP) in 2001 heeft de techniek een vlucht genomen en zich ontwikkeld tot de gouden standaard. Ten opzichte van de open retropubische radicale prostatectomie (RRP) is er een evident betere intra-operatieve visualisatie mogelijk, met dientengevolge een grotere controle over het dorsale venencomplex, de mogelijkheid tot zenuwsparende resectie, het behoud van urethrale lengte en het aanleggen van een waterdichte anastomose. Deze voordelen leiden tot duidelijk minder bloedverlies en een kleinere behoefte aan transfusie, minder perioperatieve complicaties, sneller ontslag, minder erectiele disfunctie en minder biochemisch recidief [3]. Deze klinische voordelen maken van de RARP een kosteneffectieve behandeling [4].
Voor de radicale cystectomie zijn de voordelen van een robotgeassisteerde ingreep minder overtuigend. De RACE-onderzoeksgroep liet in een groot vergelijkend onderzoek in Nederland zien dat er zeker voordelen waren van de robotgeassisteerde radicale cystectomie (RARC) ten opzichte van de open radicale cystectomie (ORC): minder bloedverlies, kortere opnameduur, minder IC-opnamen en een kleinere noodzaak tot parenterale voeding (hoewel deze laatste twee waarschijnlijk worden verklaard door een verschil in standaardprotocol). Er werd echter geen verschil gevonden in korte- en langetermijncomplicaties, mortaliteit, ongeplande heropnamen, kwaliteit van leven en oncologische uitkomsten [5]. Daarbij liet de kostenanalyse in dit cohort zien dat de RARC na een jaar aanzienlijk hogere zorgkosten gaf dan ORC, namelijk respectievelijk € 21.266 versus € 17.141, zonder een verhoging van quality adjusted life years [6].
De robotgeassisteerde chirurgie is niet meer weg te denken uit de urologie in Nederland. De genoemde voorbeelden laten echter zien dat er op het gebied van klinische uitkomsten en kosteneffectiviteit nog grote verschillen zijn in de mate waarin deze technieken echte meerwaarde bieden ten opzichte van conventionele technieken. Het is tijd om de stand van zaken op een derde indicator, namelijk milieu-impact, onder de loep te nemen. In dit artikel zal, tenzij anders aangegeven, in principe verwezen worden naar de DaVinci-systemen van Intuitive.
Milieu-impact van robotchirurgie: wat meten we en hoe?
Om de milieuafdruk van robotgeassisteerde chirurgie in kaart te brengen, is enige voorkennis belangrijk. Voor robotchirurgie zijn met name broeikasgas (greenhouse gas; GHG)-uitstoot en circulariteit van belang. GHG-uitstoot wordt meestal uitgedrukt in kg, ton (t = 1000 kg) of megaton (Mt = miljoen ton) CO2-equivalent (CO2-eq) en verdeeld in scopes (fig. 1). Een ton CO2-eq komt overeen met 2,6 vluchten van Amsterdam naar Rome, 72 enkele treinreizen Amsterdam naar Parijs of 8 maanden gemiddeld elektriciteitsverbruik van een gemiddeld Nederlands huishouden [7]. De uitstoot van de medisch-specialistische zorg in Nederland was in 2016 4 Mt CO2-eq [8].
Figuur 1
Wereldwijde uitstoot van GHG in de zorg, ingedeeld in scopes [28]
×
Circulariteit gaat met name om grondstofgebruik en afvalverwerking. Dit wordt ook vaak meegenomen in de GHG-uitstoot, maar heeft naast die uitstoot ook specifieke andere consequenties: depletie van niet-hernieuwbare grondstoffen en het ontstaan van afvalstromen. Binnen circulariteit is het doel om zo min mogelijk nieuwe grondstoffen te winnen en deze zolang mogelijk in de gebruiksketen te behouden door verschillende strategieën via de R‑ladder van circulariteit (fig. 2). Hieruit blijkt onder andere dat het minimaliseren van het gebruik (reduce) veel meer impact heeft dan het goed scheiden van afval (recycle).
Figuur 2
R‑ladder: strategieën van circulariteit. Hoe lager het getal, hoe hoger de impact [13]
×
Het meten van de milieu-impact van behandelingen in de geneeskunde is betrekkelijk nieuw en daarom is de beschikbare literatuur over robotgeassisteerde chirurgie nog beperkt. ‘Milieu-impact’ is een breed begrip en er worden veel verschillende meetmethoden gebruikt, zoals het eenvoudig meten van kilo’s afval per operatie (waste-audit), peroperatief CO2-gebruik, carbon footprint of, de meest complete manier van meten, een life cycle assessment (LCA). Dit is een kwantitatieve meetmethode om impact op ongeveer vijftien milieuaspecten te meten in de hele levenscyclus van een product: variërend van klimaatverandering, depletie van niet-hernieuwbare grondstoffen tot toxisch effect op humane gezondheid en gebruik van zoet water. De impact van de hele levenscyclus van een product of proces wordt meegenomen: de extractie van grondstoffen, de productie, het gebruik en de afvalverwerking, en de resultaten worden op al die domeinen beschreven [9]. Een LCA wordt vaak ingezet om verschillende producten of procedures te vergelijken en neemt dus zowel GHG-uitstoot als circulariteit mee. De resultaten van een LCA kunnen moeilijk te interpreteren zijn vanwege de grote hoeveelheid aan data. Kennis van deze onderzoeksmethode en het interpreteren van deze uitkomsten zijn belangrijk om tot de juiste conclusies te komen. Hieronder een overzicht van de kennis tot nu toe.
GHG-uitstoot van robotgeassisteerde chirurgie
Direct gebruik CO2 en andere broeikasgassen
Om een pneumoperitoneum te creëren wordt CO2 in de abdominale holte gebracht. Dit CO2 is in dit geval een medisch gas. Dergelijke gassen vallen onder de verantwoordelijkheid van de apotheek en moeten aan strenge eisen voldoen. Het wordt gewonnen uit bronnen op verschillende plekken in Europa en in grote cilinders tot vloeibare vorm gecomprimeerd en getransporteerd. Het gas wordt via leidingen door het ziekenhuis getransporteerd. CO2 wordt gebruikt voor deze indicatie omdat het een goedkoop, kleurloos, niet ontvlambaar gas is, dat nauwelijks gevaar voor gasembolieën geeft. Nadelen zijn de opname van CO2 in de bloedbaan en kans op hypercapnie en acidose, en natuurlijk het feit dat het een broeikasgas is. CO2 komt peroperatief vrij door lekkage via de trocars, bij het uithalen van weefselpreparaat en bij desufflatie aan het eind van de ingreep. Een verwaarloosbaar deel van de CO2 wordt geabsorbeerd via het peritoneum en abdominale organen, waarna het via de ademhaling in de atmosfeer belandt. Er is niet veel literatuur over de impact van de winning, het vervoer en het gebruik van deze CO2. Het lijkt echter procentueel maar een klein deel te zijn van de totale uitstoot van een ingreep. Per uur pneumoperitoneum wordt gemiddeld zo’n 1,6 l CO2 gebruikt [10]. Milieuvriendelijke alternatieven zouden helium en kamerlucht kunnen zijn, maar de veiligheid van deze opties is nog niet voldoende bewezen [11]. Het gebruik van potente broeikasgassen in de anesthesie, zoals lachgas, desfluraan en isofluraan, vormt wereldwijd nog een relevante bijdrage aan de directe uitstoot van GHG. In Nederland is desfluraan al nagenoeg uitgefaseerd nadat de Nederlandse Vereniging voor Anesthesie (NVA) in 2021 hier concrete adviezen over heeft uitgebracht [12, 13].
Direct energiegebruik
In Nederland komt 38% van de CO2-uitstoot van de zorgsector van energiegebruik van gebouwen, waarbij operatiecomplexen drie- tot zesmaal zoveel energie gebruiken als de rest van het ziekenhuis [14, 15]. Op de operatiekamer is de luchtbehandeling de belangrijkste verbruiker van energie, > 90% [12]. Bij minimaal invasieve chirurgie worden steeds meer elektrische hulpmiddelen gebruikt, zoals de robot. Een onderzoek vergelijkt peroperatief energiegebruik van vijftig open (LAP), vijftig laparoscopische (LSC) en vijftig robotgeassisteerde (RA) stadiëringsoperaties voor endometriumcarcinoom. Het peroperatief totaal energiegebruik is voor RA gemiddeld 49,6 (± 11,9) kWh, (omgerekend 26 kg CO2-eq) en daarmee 46% hoger dan voor LSC en 81% hoger dan voor LAP. Dit verschil is bijna volledig toe te schrijven aan het energiegebruik van het DaVinci-systeem en – zowel bij LSC als bij RA – een langere operatieduur en derhalve langer gebruik van luchtbehandeling, anesthesie en verlichting [16].
Life cycle analysis
Een uitgebreide LCA naar vaginale, open abdominale, laparoscopische en robotgeassisteerde hysterectomie vergelijkt deze technieken op tien domeinen. Veruit de grootste impact op de meeste domeinen wordt toegewezen aan de productie van single-use materialen, zoals OK-jassen, handschoenen en vooral chirurgische instrumenten. Deze laatste categorie bepaalt dat de minimaal invasieve technieken, en met name de robotgeassisteerde hysterectomie, het slechtst scoren op vrijwel alle domeinen [17]. De vele domeinen waarop effect is gemeten, maken de resultaten lastig te interpreteren. De resultaten van dit onderzoek zijn in een systematic review omgerekend naar kg CO2-eq, om zo inzichtelijk te maken hoe groot de impact is. In dit onderzoek zijn de open technieken helaas niet meegenomen, maar wel is duidelijk dat een robothysterectomie een impact van 814 kg CO2-eq heeft, wat maar liefst 43% hoger is dan de laparoscopische benadering. Het intra-operatief energiegebruik is maar een fractie van de totale uitstoot (< 5%) en de productie van disposables geldt voor maar liefst 64% van het totaal [18].
Impact van patiëntbewegingen en ziekenhuisverblijf
Het vermijden van onnodige (her)opnamen op de IC of verpleegafdeling, alsmede het voorkomen van complicaties en re-operaties kunnen de milieu-impact van een behandeling verkleinen. Hoewel dit voor zich spreekt, zijn er niet veel onderzoeken die dit met data ondersteunen. Duidelijk is dat in Nederland 22% van de totale uitstoot van de zorgsector veroorzaakt wordt door reisbewegingen van patiënten en zorgmedewerkers [14]. Eén onderzoek berekende de impact van een dag op de IC: zo’n 7 kg afval en 138 kg CO2-eq, en een Nederlands onderzoek toont aan dat een dag op de verpleegafdeling gelijk staat aan zo’n 55 kg CO2-eq [19, 20].
Om deze uitstootcijfers beter te duiden zijn in fig. 3 enkele getallen uit de verschillende bronnen inzichtelijk gemaakt. Zo wordt in één oogopslag duidelijk dat de robotgeassisteerde technieken de GHG-uitstoot met maar liefst een factor 3 vergroten en dat een (potentiële) beperking van opnameduur dit maar deels compenseert. De productie van single-use materialen is verantwoordelijk voor bijna twee derde van de impact van robotgeassisteerde chirurgie.
Figuur 3
GHG-uitstoot afgeleid uit verschillende artikelen
×
Circulariteit
Waste audits
Er zijn verschillende waste audits gedaan die vergelijkbare resultaten laten zien. In een waste audit wordt al het afval per operatie verzameld en gecategoriseerd. De robotgeassisteerde varianten in de eerder genoemde onderzoeken van hysterectomie en endometriumcarcinoomstadiëringsoperaties, alsmede een ander onderzoek naar hysterectomie toonden 12 tot iets meer dan 14 kg afval per procedure. Laparoscopische alternatieven toonden zo’n 11 kg en de open en vaginale technieken 8–10 kg [16, 17, 21]. Een pilotonderzoek met een enkele telling toonde voor een cystectomie met urinedeviatie voor de robotgeassisteerde versus de open techniek respectievelijk 13,8 kg versus 11, 8 kg [22].
Dit verschil wordt vooral verklaard door de plastic hoezen waarmee de robot wordt afgedekt en het afdekmateriaal van de patiënt. Het meeste afval betreft plastic, zowel het non-woven plastic van blue wrap en steriele jassen, als overig plastic (verpakkingen, spuitjes, enzovoort). Opvallend is ook de hoeveelheid papier en karton: van 1,5 tot ruim 2 kg per ingreep [17, 22]. Er zijn geen gegevens bekend over de mate waarin dit afval kon worden gerecycled of als restafval of specifiek ziekenhuisafval behandeld moest worden.
Instrumenten
De robotspecifieke instrumenten vormen een aparte groep afval. De instrumenten van het DaVinci-systeem van Intuitive zijn voorgeprogrammeerd op een aantal ‘levens’: per operatie wordt door de software een leven afgeschreven. Om zeven dimensies van vrijheid (7DoF) te geven zijn de instrumenten ontworpen met kabels aan de binnenkant van het instrument. Dit ontwerp leidt na frequent gebruik tot kabelbreuk en ook tot moeilijkheden wat betreft sterilisatie. Aanvankelijk waren alle instrumenten begrensd op tien levens, maar in 2020 is het aantal levens voor een aantal instrumenten verhoogd: het schaartje heeft tien levens, de maryland bipolaire pincet veertien, de naaldvoerder vijftien, de prograsp achttien en de clip applier kan honderdmaal worden gesloten [23]. De instrumenten van het Hugo RAS-systeem van Medtronic (op dit moment in één ziekenhuis in Nederland aanwezig) zijn begrensd op een aantal operatieminuten. De schaar gaat één ingreep mee, de overige instrumenten gemiddeld drie tot vier operaties. Om de impact op het milieu van deze instrumenten te kunnen beoordelen moeten dus de productie, afvalverwerking en de sterilisatiecycli inclusief steriel verpakken worden meegenomen. Hierover zijn geen onafhankelijke onderzoeken te vinden.
Of de instrumenten hun toebedeelde aantal levens ook daadwerkelijk halen, is slechts in één onafhankelijk onderzoek uitgezocht: in een meting onder 1.579 RARP en 313 robotgeassisteerde partiële nefrectomieën werd het schaartje respectievelijk in 12,4% en 10,5% van de gevallen tijdens een ingreep vervangen – hier wordt overigens niet vermeld hoeveel levens deze schaar in dat geval nog tegoed had. Voor de overige instrumenten in beide ingrepen lag dit op minder dan 2% [24].
Wat zeggen de MedTech-bedrijven erover?
Het environmental, social and governance (ESG)-rapport van Intuitive uit 2023 toont de totale uitstoot van het bedrijf in 2022: bijna 500.000 ton CO2-eq, waarvan ~94% in scoop 3. De grootste winst in uitstoot wijst het bedrijf toe aan de winst die het ten opzichte van open (ruim 179.000 ton CO2-eq) en laparoscopische (ruim 55.000 ton CO2-eq) alternatieven biedt door het verkorten van de opnameduur en het verminderen van complicaties en ongeplande heropnamen. De data waarop deze berekeningen zijn gedaan, zijn niet openbaar beschikbaar. Het bedrijf benadrukt dan ook dat in onderzoeken moet worden gekeken naar het hele traject dat een patiënt doorloopt en niet alleen naar intraoperatieve parameters. Verder neemt het bedrijf stappen binnen de toeleveringsketen: meer transport per schip dan per vliegtuig, verbetering van de logistiek in de regio (bijvoorbeeld bij defecte instrumenten) en uitbreiding van het aandeel in hernieuwbare energie. Ook helpt Intuitive afnemers zo efficiënt mogelijk om te gaan met hun materiaal door het kosteloze Genesis-programma en heeft het Extended Use Program uit 2020 ervoor gezorgd dat enkele instrumenten van de da VinciX en Xi vaker gebruikt kunnen worden. Er wordt geen ambitie uitgesproken om instrumenten op een meer circulaire manier te ontwikkelen of de verantwoordelijkheid voor end-of-life te nemen door bijvoorbeeld terugname en reparatie van instrumenten [25].
Medtronic heeft geen separaat verslag voor hun robotsysteem, maar heeft in hun ESG-rapport wel een strategie beschreven met betrekking tot een netzero-resultaat in 2045. Hierin staat met name een transitie naar minder en (virtueel) schonere energie, 25% reductie van afval van verpakkingsmateriaal in 2025 en 35% minder papier in 2027. Volgens het rapport worden er duurzamere inkoopstrategieën ontwikkeld, maar er wordt geen expliciete vermelding gemaakt van een alternatief ontwerp van hun medische producten zelf [26].
Samenvatting circulariteit
Uit de kleine hoeveelheid beschikbare literatuur wordt duidelijk dat er veel meer afval wordt geproduceerd bij robotgeassisteerde chirurgie. Dit ligt vooral aan het afdekmateriaal van de robot en patiënt. Er lijkt een kennishiaat te bestaan betreffende de specifieke bijdrage van de single- en multiple-use robotspecifieke instrumenten.
Specifieke overwegingen en aanbevelingen voor de toekomst
Verminderen van de GHG-uitstoot van robotgeassisteerde chirurgie
De directe uitstoot van broeikasgassen kan volgens ALARA-principes worden geminimaliseerd. Intra-operatief is het instellen van een zo laag mogelijk acceptabele intra-abdominale druk en het voorkomen van onnodige lekkage van CO2 belangrijk. Anesthesisten dienen anesthesie te leveren in lijn met de eerder genoemde adviezen van de NVA en zo snel mogelijk ook het gebruik van lachgas te minimaliseren. Dit kan besproken worden binnen het dedicated team of bij de preoperatieve briefing.
Voor ziekenhuizen met ambities binnen de robotchirurgie lijkt het extra relevant om zo veel mogelijk hernieuwbare energie te winnen of in te kopen, gezien de evident hogere vraag om energie.
Ook de perioperatieve zorg kan worden geoptimaliseerd. Het optimaliseren van de preoperatieve conditie van patiënten kan complicaties voorkomen. Het voorkomen van onnodige geprotocolleerde (IC-)opnamen, tijdig ontslaan van patiënten en voorkomen van onnodige heropnamen kan de milieu-impact verlagen. Een mooi voorbeeld wordt beschreven in een Engels onderzoek. Dit beschrijft hoe patiënten na een RARP zélf thuis de katheter verwijderen en hiermee een heropname en transport naar het ziekenhuis besparen. Alle 112 patiënten deden dit met succes, met een tevredenheid over deze aanpak van bijna 99%. Hiermee werd 100–107 kg CO2-eq per patiënt bespaard [27].
Verbeteren van de circulariteit
De crux bij robotgeassisteerde chirurgie is de grote GHG-bijdrage van single-use instrumenten, alsmede de complexe afvalstroom die deze genereren. Hoewel bedrijven aandacht hebben voor klimaatdoelen, lijkt het erop dat het écht circulair ontwikkelen van de instrumenten op dit moment geen prioriteit heeft. De manier waarop de instrumenten zijn ontworpen en compatibel zijn met het robotsysteem, maakt dat deze niet kunnen worden hergebruikt of gerepareerd als ze eenmaal zijn afgeschreven. De afhankelijkheid van deze instrumenten (en dus deze bedrijven) maakt het zorgsysteem kwetsbaar. Het zorgt er ook voor dat deze technieken niet kunnen worden uitgebreid in lage-inkomenslanden. Voor zorgprofessionals is het lastig om dit in te praktijk te veranderen. Er zijn enkele succesvolle strategieën beschreven om minder afval te genereren van single-use instrumenten, die ook allemaal tot kostenreductie leiden [18]:
het gebruik van herbruikbare clip appliers in plaats van robot clip appliers, vessel sealers of staplers waar mogelijk;
het onderling uitwisselen van ervaringen en operatiestrategieën om zo min mogelijk instrumenten te gebruiken (bijvoorbeeld één in plaats van twee naaldvoerders bij RARP);
kosten-awareness-campagnes, in combinatie met specifieke instrumentenkaarten per ingreep en operateur;
dicht laten wat mogelijk niet hoeft te worden gebruikt om de hoeveelheid geopend maar niet gebruikt afval te minimaliseren.
Verder zou kritisch moeten worden gekeken naar het efficiënte gebruik van andere single-use materialen, zoals de hoeveelheid steriele jassen. Moet de OK-assistent worden afgewisseld vlak voor het einde van de ingreep, moeten er meerdere operateurs steriel staan bij de introductie of het sluiten van de incisies en moet de operateur eigenlijk wel een steriele jas aan bij het sluiten van de incisies of zouden alléén steriele handschoenen volstaan?
Het afval dat uiteindelijk onvermijdelijk is, dient goed gescheiden te worden. Schoon afval kan in vele stromen gerecycled worden en slechts een klein deel van het afval zou uiteindelijk specifiek medisch afval hoeven te zijn. Informeer bij uw ziekenhuis en organiseer dit goed samen met de operatieassistenten.
Conclusie
Zoals fig. 3 laat zien is de intraoperatieve impact van robotgeassisteerde chirurgie, in zoverre die is onderzocht, vele malen groter dan vergelijkbare open procedures, wat voornamelijk te wijten is aan de grote hoeveelheid single-use instrumenten per procedure. De mogelijke voordelen die deze techniek biedt – een kortere opnameduur en minder complicaties, heroperaties en ongeplande heropnamen – zouden deze impact mogelijk grotendeels kunnen compenseren. Onafhankelijk onderzoek hiernaar ontbreekt – dit lijkt wél te kloppen voor RARP, maar waarschijnlijk niet voor RARC. Interventies voor zorgprofessionals zijn vooral gericht op het kritisch reviseren van intraoperatief gebruikte materialen en het optimaliseren van perioperatieve zorg. Daarnaast kunnen zorgprofessionals zich samen uitspreken, bijvoorbeeld via het platform De Groene OK, in de richting van bedrijven en hierbij blijven benadrukken dat de hoge GHG-uitstoot en grote circulaire voetafdruk een thema van voortdurende verbetering en ontwikkeling zouden moeten zijn.
Niet binnen de scoop van dit artikel, maar ten minste zo belangrijk zijn het blijven participeren in het maatschappelijk debat over preventie en, zoals collega Boormans ook benadrukt, het overwegen van alternatieve behandelingen of het niet behandelen van de patiënt. Op wetenschappelijk gebied liggen er kansen in het beter definiëren van de milieu-impact van robotspecifieke instrumenten en het ontwikkelen van alternatieven voor afdekmateriaal.
Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
Het Tijdschrift voor Urologie is het enige peer-reviewed Nederlandstalige tijdschrift in het vakgebied. Het verschijnt 8 keer per jaar en bevat naast wetenschappelijke artikelen ook case-reports en de abstracts van de voor- en najaarsvergaderingen van de NVU.
