Single-use versus reusable ureterorenoscoop: afwegingen voor keuze in de dagelijkse praktijk met het oog op uitkomsten, kosten en duurzaamheid

Ureterorenoscopie (URS) wordt gebruikt voor diagnostiek en behandeling van upper tract tumoren, maar wordt voornamelijk en in toenemende mate ingezet bij de behandeling van nierstenen. De incidentie en prevalentie van nierstenen neemt wereldwijd toe, met een 5–9% prevalentie in Europa [1]. De klassieke trias van extracorporale shockwave lithotripsie (ESWL), percutane nefrolithotomie (PCNL) en URS vertegenwoordigt de belangrijkste beschikbare procedures voor de behandeling van nierstenen. De URS heeft zich in de afgelopen dertig jaar ontwikkeld tot een techniek die steeds meer wordt gebruikt en die nu de voorkeursoptie is voor veel behandelstrategieën van urinewegsteenlijden [2]. In de afgelopen veertien jaar hebben flexibele ureterorenoscopen met digitale optische systemen de kwaliteit van het beeld verder verbeterd, met een groter en duidelijker endoscopisch gezichtsveld en lager gewicht. Ondanks de voordelen zijn ook digitale flexibele ureterorenoscopen niet vrij van beperkingen. De hoge aanschaf- en onderhoudskosten van reparaties en sterilisatie en de beperkte duurzaamheid zijn enkele van de beperkingen van flexibele ureterorenoscopen [3‐6]. Bovendien is het risico op contaminatie van het instrument en nosocomiale infecties veelvuldig gemeld [7]. Om deze beperkingen te verminderen zijn er de afgelopen jaren flexibele ureterorenoscopen voor eenmalig gebruik ontwikkeld, de zo genaamde single-use of disposable ureterorenoscopen. De eerste single-use ureterorenoscoop op de markt (LithoVue™) werd in 2015 door Boston Scientific (Marlborough, MA) geïntroduceerd [8]. Het volgende model op de markt (Uscope® UE3011 S) was van Pusen (Zhuhai Pusen Medical Technology Co, Ltd, Zhuhai, China) en sindsdien is er een veelvoud aan bedrijven die een of meer modellen op de markt gebracht hebben [9]. In dit artikel analyseren we de belangrijkste eigenschappen van single-use flexibele ureterorenoscopen en maken we de vergelijking met reusable scopen wat betreft uitkomsten in steenbehandeling, kosten en, ten minste net zo belangrijk, duurzaamheid. Ook zullen we stilstaan bij wat we in nabije toekomst nog kunnen verwachten.

De fysieke eigenschappen van de scoop zijn lengte en gewicht, en diameter van scoop en werkkanaal, mate van deflectie, zicht en beeldresolutie [10].

Diameter en gewicht van ureterorenoscopen behoren tot de belangrijkste kenmerken van deze instrumenten [11]. Een adequate diameter, zowel van de schacht als van de tip, is een belangrijke eigenschap om gemakkelijk toegang tot het ostium te verkrijgen, ureterale letsels te voorkomen en het inbrengen van de scoop door de ureterale access sheaths (UAS’s) mogelijk te maken [11]. De buitenste schachtdiameter van disposable scopen varieert van Ch. 7,5 tot 9,6 en de tipdiameter ligt tussen Ch. 6,6 en 9,6 [12]. Er is ruimte nodig tussen UAS en scoop om tijdens de procedure een goede outflow van irrigatievloeistof, en dus lage intrarenale druk, te behouden. Hoewel het gewicht van flexibele scopen de afgelopen jaren fors verminderd is, vormt het gewicht van de instrumenten naast het gebruik ervan aanleiding tot ongemak, spiervermoeidheid en polsproblemen bij endo-urologen [11]. De NeoFlex NFU 9 is op dit moment de lichtste van alle single-use ureterorenoscopen, met een gewicht van slechts 119 g (inclusief de kabel), terwijl de LithoVue de zwaarste is (276 g, inclusief de kabel). Alle single-use ureterorenoscopen zijn echter lichter dan reusable scopen, waarvan het gewicht ligt tussen 309 en 942,5 g [9].

De diameter van het werkkanaal is een andere belangrijke eigenschap om te overwegen. Een voldoende groot werkkanaal geeft de gelegenheid om voerdraden, lasers en baskets op te voeren, en om daarnaast ruimte over te houden voor irrigatievloeistof. De meeste scopen hebben een werkkanaal van Ch. 3,6. De grootte van het werkkanaal en het wel of niet opgevoerd zijn van een bepaald instrument, samen met de druk op de irrigatievloeistof, bepalen ook de irrigatiestroom. Dit leidt, in relatie tot de outflow van irrigatievloeistof, tezamen tot een intrarenale druk, die aanleiding kan geven tot directe complicaties en waarschijnlijk gerelateerd is aan infectieuze complicaties [13].

De deflectie, de range of motion van de distale tip van de scoop, is van essentieel belang voor de behandeling van onderpoolskelkstenen en om moeilijke kelken te bereiken. De beschikbare scopen hebben een bidirectionele deflectie van de tip, die varieert tussen 270 tot 280◦ wanneer het werkkanaal leeg is [9]. Met gebruik van 200 μm laserfiber behouden de single-use scopen een iets grotere deflectie dan de reusable. Daarentegen verliezen reusable scopen met dikkere fibers minder deflectie dan de single-use scopen [14]. FLEX-XC1, Uscope, Wiscope OTU-100, LScope en Axis Leo hebben ook een self-locking optie om spiervermoeidheid bij langdurige en uitdagende casuïstiek te verminderen.

Zoals eerder opgemerkt, zijn zicht en beeldresolutie essentieel tijdens een URS. De beschikbare single-use scopen hebben een resolutie van 160 K pixels, die beelden van hoge kwaliteit garandeert. Het gezichtsveld van verschillende modellen varieert tussen 85◦ en 120◦, en is vergelijkbaar tussen single-use en reusable scopen [14].

In de afgelopen jaren zijn twee nieuwe single-use scopen met twee verschillende nieuwe hoofdkenmerken beschikbaar gekomen: een geïntegreerd afzuigsysteem en een geïntegreerd drukmeetsysteem. De eerste single-use scoop is de PU3033AH van PUSEN, met een diameter van Ch. 7,5 en een werkkanaal van Ch. 3,6. Dit nieuwe model geeft de mogelijkheid om tijdens de URS door de scoop irrigatie, gruis en bloed af te zuigen. Dit zou een betere controle van de intrarenale druk kunnen faciliteren. Daarnaast zou zo steengruis weggezogen kunnen worden, waardoor je een nier na URS met steenbehandeling echt steenvrij achter zou kunnen laten. De eerste publicatie laat zien dat de operateurs zeer tevreden zijn met de scoop [15]. De tweede nieuwe scoop is de LithoVue Elite van Boston, die intraoperatief zonder extra apparaten een realtime intrarenale druk kan meten. Deze nieuwe scoop kan het inzicht in de rol van intrarenale druk in postoperatieve complicaties na URS mogelijk vergroten [16].

Recentelijk is een meta-analyse van twaalf studies gepubliceerd die de uitkomsten van single-use en reusable ureterorenoscopen heeft vergeleken [17]. Stone-free rate werd onderzocht in vijf van deze onderzoeken, waarbij er geen significant verschil werd aangetoond. Operatietijd verschilde evenmin tussen beide groepen. Zowel postoperatieve koorts als urineweginfectie werd onderzocht in zes onderzoeken, waarbij er ook geen verschillen zijn gevonden.

De kosteneffectiviteit van een reusable ureterorenoscoop wordt bepaald door de kosten (aanschaf, reiniging/onderhoud, reparatie) en de levensduur. De aanschafkosten van een reusable scoop variëren tussen de $ 13.611 en $ 85.000 [18]. Kosten voor een reparatie ligt tussen de $ 2.480 en $ 7.521. Gemiddeld gaat een reusable scoop tussen de acht en vijftig procedures mee voordat een defect ontstaat [19]. Hoe vaker een reusable ureterorenoscoop gebruikt kan worden voordat deze stuk is, hoe lager de kosten zijn. Gemiddelde kosten per procedure (exclusief operatiekamerkosten) met een reusable scoop varieert tussen de $ 848,10 en $ 4.852, waarvan $ 120,10 tot $ 957,61 aan reparatiekosten per procedure. Het is voor te stellen dat in hoogvolumecentra (met minder reparaties) een reusable ureterorenoscoop kosteneffectiever kan zijn. Martin et al. vonden een break-even point van 99 procedures per jaar, exclusief de oorspronkelijke aanschafkosten; een volume daarboven zou kunnen pleiten voor het kosteneffectiever gebruik van een reusable scoop [20]. In een andere onderzoek, waarbij de aanschaf ook geïncludeerd werd, lag het break-even point bij 275 procedures [21].

De aanschaf van een single-use scoop ligt volgens een systematic review uit 2018 tussen de $ 700 en $ 1.500 [19]. Het is aannemelijk dat de kosten geleidelijk steeds lager zijn geworden. De gemiddelde materiaalkosten per procedure zijn gemakkelijk te berekenen; die zijn in principe gelijk aan de aanschafkosten, mits de scoop de gehele procedure doorstaat. In de literatuur zijn ook casussen beschreven waarbij het beeld plots wegviel, wat overigens ook kan voorkomen bij een reusable scoop [22].

Single-use en reusable scopen zouden ook complementair aan elkaar kunnen zijn, met name in het geval van een hoogvolumecentrum [23]. Het forceren van de scoop is gerelateerd aan schade aan de scoop [7]. Door in selecte casussen waarin je verwacht een scoop te forceren (bijvoorbeeld onderpoolstenen > 1 cm, een steile kelk-infundibulumhoek, complexe anatomie) een single-use ureterorenoscoop te gebruiken kan de reparatievrije overleving van de reusable scoop met 40% verlengd worden. Met dit hybride toepassen van ureterorenoscopen kunnen de kosten verder gereduceerd worden.

De zorgsector draagt voor 7% bij aan de nationale klimaatvoetafdruk en wereldwijd is dat percentage 4,4% [24, 25]. Het grootste effect wordt veroorzaakt door chemische producten en geneesmiddelen, waaronder verbruiksartikelen zoals de ureterorenoscoop vallen. Naast het vervaardigen laat ook het reinigen in het geval een reusable scoop, het verpakken, transporteren en de afvalverwerking van scopen een klimaatvoetdafdruk achter. Kennis hierover is echter beperkt en vaak worden bij een vergelijking tussen de twee soorten scopen niet alle variabelen meegenomen. Overigens is het interessant dat met de huidige reiniging een positieve kweek bij 12,1% (2,3% uropathogeen) van de reusable scopen wordt gevonden, voordat de scoop gebruikt wordt [7]. Dit vertaalt zich niet in het vaker optreden van urineweginfecties na een URS. Men kan zich afvragen of aanpassingen mogelijk zijn om het reinigingsproces minder complex en waar mogelijk minder milieubelastend te maken, zonder de kans op postoperatieve infecties te vergroten.

Men zou verwachten dat single-use scopen meer impact op het klimaat hebben dan reusable, maar in de praktijk is het niet eenvoudig de benodigde berekeningen te maken en de beperkte onderzoeken op dit gebied laten het niet zien. Davis et al. vergeleken een single-use scoop (LithoVue™) met een reusable scoop (URV-F™) en kwamen tot de conclusie dat de carbon footprint per casus vergelijkbaar was: respectievelijk (4,43 kg) CO₂ versus 4,47 kg CO₂ [26]. Hierbij is ervan uitgegaan dat een reusable scoop gemiddeld genomen zestien keer gebruikt kan worden alvorens een reparatie nodig is en een overall levensduur heeft van 180 cycli [27]. Belangrijkste bijdrage aan CO₂ bij de single-use is het vervaardigen van de scoop zelf (3,83 kg), terwijl bij de reusable scoop 3,95 kg CO₂ geproduceerd wordt door het reinigen van het instrument. Dit is overigens afhankelijk van de gevolgde wasprocedure en de locatie van de wasmogelijkheid. Afvalverwerking is in deze analyse niet meegenomen. Een vergelijkbaar onderzoek bij de gastro-enterologie laat zien dat de netto massa van afval met 40% toeneemt wanneer alle endoscopische procedures met single-use scopen zouden plaatsvinden [28].

Op het gebied van cystoscopen heeft een Frans onderzoek single-use vergeleken met reusable, met life cycle assessment als uitkomst. De auteurs vonden dat de milieu-footprint van louter het reinigingsproces van de reusable scoop groter was dan de hele cyclus van de single-use scoop [29]. Vermeld moet worden dat de evaluatie van de carbon footprint in dit onderzoek gefinancierd werd door de producent van de single-use scope.

In de afgelopen paar jaar is er een veelvoud aan producenten gekomen die single-use flexibele ureterorenoscopen op de markt brengen. Bij een laatste telling zouden er al meer dan dertig scopen zijn, al zijn deze niet allemaal in Nederland verkrijgbaar.

Er is een trend in afname van de diameter, waarbij we nu veelal een Ch. 7,5 single-use scoop gebruiken, en er door HugeMed een Ch. 6,3 scoop geïntroduceerd is, al is deze nog niet CE-geaccrediteerd.

Bij de ontwikkelingen op het gebied van lasers (TFL, high power, pulsemodulatie) en lasergebruik worden nieuwe strategieën en ook vaak hogere energiesettings gebruikt. De risico’s hiervan zijn directe beschadiging van de nier of ureter, maar ook van de scoop.

Daarnaast zijn er ook ontwikkelingen op het gebied van suction UAS. Een vaak genoemd advies bij deze techniek, waarbij de tip van de flexibele access sheath in de nier bij de steen wordt gelegd door deze met de scoop naar de steen te buigen en te brengen, is om hiervoor een single-use scoop te gebruiken omdat de scoop beschadigd kan worden.

Ook de ontwikkeling van direct in scope suction, waarbij steengruis en heel kleine fragmenten door de operateur direct door het werkkanaal opgezogen kunnen worden, lijkt in het voordeel van single-use instrumenten. De eerste publicaties over de klinische toepassing zijn kortgeleden verschenen. Hetzelfde bedrijf heeft aangegeven aan een scoop met een groter werkkanaal in een Ch. 9,5 scoop te werken om de toepasbaarheid uit te breiden [21]. De bedrijven die zich hierop hebben gericht zijn de afgelopen jaren in korte tijd met snelle aanpassingen en verbeteringen gekomen. De flexibiliteit van bedrijven om in te spelen op deze ontwikkelingen lijkt bij de single-use-scoopfabrikanten groter te zijn [30, 31].

Single-use flexibele ureterorenoscopen voor niersteenbehandeling hebben sinds de introductie in 2015 door goede gebruikseigenschappen, betrouwbaarheid en beschikbaarheid een plek in het armamentarium veroverd. Onderzoeken tonen geen verschil in uitkomsten van behandeling en complicaties tussen single-use en reusable scopen. Verschillen in kosten zijn afhankelijk van de aanschafkosten, reparatiekosten, sterilisatieproceskosten en het aantal procedures dat een reusable scoop gemiddeld meegaat, versus de aanschaf, het eventuele transport en de afvoerkosten van een single-use scoop.

Life cycle assessments zijn niet voorhanden of van beperkte kwaliteit. Voor zover bekend lijkt de carbon footprint vergelijkbaar.

Voor nu lijkt het advies voor een gemiddeld- tot grootvolumecentrum om het armamentarium van reusable flexibele ureterorenoscopen aan te vullen met een single-use scoop voor de procedures waarbij de kans op schade verhoogd is. Dit is vanwege zowel financiële overwegingen als de carbon footprint aan te raden. Voor centra met een beperkt volume flexibele ureterorenoscopieën lijkt het gebruik van alleen single-use instrumenten met het oog op de aanschafkosten, het desinfectie-/sterilisatieproces en altijd beschikbaar zijn van een instrument te verdedigen te zijn.