Leerboek chirurgie

In 1902 werd de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) opgericht. De doelen van deze beroepsvereniging zijn door de jaren heen hetzelfde gebleven: kwaliteitsbewaking, wetenschap en opleiding en belangenbehartiging van chirurgen. Normering en certificering zijn middelen voor kwaliteitsbewaking. Inmiddels maken door differentiatie verschillende subverenigingen deel uit van de NVvH en is er een groot aantal werkgroepen. De vereniging heeft verschillende instrumenten voor kwaliteitsbewaking die worden beschreven in dit hoofdstuk en is actief in de wetenschappelijke ontwikkeling van het vakgebied. De algemene chirurgie is door steeds verder gaande differentiatie onder druk komen te staan. Het is geen op zichzelf staand specialisme, maar wordt onderverdeeld onder de subspecialismen, mede afhankelijk van de lokale situatie in een kliniek. Hoe de chirurg van de toekomst eruit zal zien is afhankelijk van allerlei, ook technische, ontwikkelingen. Ook de toekomstvisie van de Federatie van Medisch Specialisten (FMS) wordt besproken. De opleiding tot chirurg wordt beschreven in het plan SCHERP 2.1.

In dit hoofdstuk wordt aangegeven welke maatregelen er door onder andere de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH) worden genomen om de kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid te optimaliseren. De Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) hebben hier een centrale rol bij. De IGJ houdt toezicht op de gehele zorg sector met als doel het waarborgen van de kwaliteit en veiligheid en het stimuleren van leren en verbeteren hiervan. Onmisbaar zijn de registraties van complicaties, incidenten, calamiteiten en fouten in de zorg. Vanaf 2010 heeft de NVvH een zogenoemd geïntegreerd kwaliteitsbeleid. De kwaliteitsnormen, opgesteld door de medisch beroepsgroepen zelf, hebben tot een aanzienlijke concentratie van laagvolume hoogcomplexe chirurgische zorg geleid in centers of excellence. Naast het beschrijven van de randvoorwaarden voor kwalitatief goede zorg, wordt er ook gemeten wat de kwaliteit van de geleverde zorg op ziekenhuisniveau is, in de vorm van landelijke ‘clinical audits’. Communicatie is een essentieel fundament achter veiligheid en effectiviteit in de gezondheidszorg. Professionele feedback op teamwork en teamgedrag hebben hun meerwaarde aangetoond, en ook de invoering van het elektronisch patiëntendossier (EPD) kan ondanks zijn tekortkomingen een bijdrage leveren. Teamtraining verbetert OK-prestaties. De effecten van stress en vermoeidheid op patiëntveiligheid zijn groot. Er hoort binnen de vakgroep chirurgie aandacht te zijn voor belasting en belastbaarheid. Transparantie over kwaliteit en veiligheid van zorg gaat in de komende jaren de mogelijkheid geven tot verbeteren op lokaal en nationaal niveau. Kortom, alle beschikbare middelen worden benut om de gezondheidszorg om te vormen tot een geoliede lerende organisatie.

De veiligheid rond chirurgie is enorm toegenomen, niet alleen door chirurgisch-technische verbeteringen, maar ook door modernisering in de anesthesie. De laatste jaren zijn een gezond dieet en een goede conditie een echte trend in de samenleving, en ook binnen de chirurgie wordt er in toenemende mate aandacht besteed aan de optimalisatie van de lichamelijke conditie en voedingstoestand van de patiënt. Het ondergaan van een operatie zorgt voor een stressreactie van het lichaam, waardoor het lichaam meer voedingsstoffen en energie verbruikt. Een goede voedingstoestand is dus van essentieel belang voor een beter herstel na de operatie en minder morbiditeit en mortaliteit. Ondervoeding dient vroeg opgespoord te worden om een passende voedingsinterventie in te zetten. Daarnaast is het van belang de periode rondom de operatie waarin geen voedinginname mogelijk is, tot een minimum te beperken. Voor verschillende patiënten is een individuele aanpak nodig, afhankelijk van de patiënt, de ziekte en de ingreep, om de patiënt in de best mogelijke conditie en voedingstoestand een operatie te laten ondergaan.

Een beschadiging aan een bloedvat wordt snel gedicht door het hemostatisch systeem. Erfelijke of verworven afwijkingen van bloedplaatjes, de stollingscascade of van het fibrinolytisch systeem kunnen leiden tot bloedingen of trombose. Plaatjesfunctieremmers, antistollingsmiddelen en trombolytische therapie zijn effectief in de preventie en behandeling van trombotische ziekten, en het succes van deze medicamenten toont het belang van de verschillende hemostatische routes in de (patho)fysiologie aan. In de preoperative screening is een gestructureerde bloedingsanamnese essentieel. Patiënten met een negatieve anamnese hebben geen baat bij laboratoriumdiagnostiek, maar bij patiënten met een positieve anamnese kan laboratoriumdiagnostiek geïndiceerd zijn om een verworven of erfelijke bloedingsneiging vast te stellen. Het gebruik van bloedplaatjesfunctieremmers of antistollingsmiddelen is een belangrijke risicofactor voor perioperatieve bloedingen, en richtlijnen voor adequaat perioperatief hemostasebeleid bij deze patiënten zijn beschikbaar. Chirurgie is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een veneuze trombose en tromboseprofylaxe is geïndiceerd bij patiënten met een geschat risico op een symptomatisch event van > 1,5 %.

Dit hoofdstuk bespreekt allerlei infecties en micro-organismen, onder andere Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae en Staphylococcus aureus, die een belangrijke rol spelen bij het ontstaan ervan. Aan bod komen primaire en secundaire peritonitis, wekedeleninfecties, wondinfecties en huid- en huidadnexinfecties, zoals (gangreneuze) cellulitis, necrotiserende fasciitis (of fasciitis necroticans) en anaerobe myonecrose (of gasgangreen). Tevens worden nosocomiale infecties ofwel ziekenhuisinfecties belicht: pneumonie, urineweginfectie, lijninfectie (katheterinfectie), candida-infectie en candidemie. Verder komen sepsis/multi-orgaanfalen, pseudomembraneuze colitis en postsplenectomiesepsis (PSS) oftewel ‘overwhelming postsplenectomy infection’ (OPSI) aan bod. Er is ruime aandacht voor de behandeling van infecties met antibiotica en het probleem van antibioticaresistentie. Besproken worden de bètalactamantibiotica (penicillinen, cefalosporinen, carbapenems en monobactams), de aminoglycosiden, fluoroquinolonen, macroliden en clindamycine, glycopeptiden en sulfonamiden. Daarbij wordt onder andere ingegaan op het werkingsspectrum, bijwerkingen en contra-indicaties. Ten slotte is er aandacht voor antifungale middelen en voor belangrijke onderwerpen als spiegelbepaling, ontwikkeling van resistentie en antimicrobieel stewardship.

Het proces van wondgenezing bestaat uit contractie, bindweefsel- en epitheelvorming, en kan worden beïnvloed door intrinsieke en extrinsieke factoren. Het uitgangspunt is om primaire wondgenezing na te streven en te voorkomen dat een acute wond overgaat in een chronische wond. Voor een goede wondbehandeling zijn het voorkomen van infectie en uitdroging, het reinigen van de wond en het sluiten van de ‘schone’ wond essentieel. Indien er sprake is van vertraagde wondgenezing, is behandelen van onderliggende pathologie essentieel. Wondgenezing kan in drie fases worden verdeeld. In de inflammatiefase komen de ontstekingscellen in de wond, die bacteriën en dood weefsel opruimen. In de proliferatiefase gaan endotheelcellen, keratinocyten en fibroblasten zich delen en differentiëren, waardoor granulatie (vaatnieuwvorming, collageensynthese) en epitheelvorming plaatsvinden. Ten slotte zullen in de remodelleringsfase de collageenfibrillen zich organiseren en sterker worden, waarbij er sprake is van een continue opbouw en afbraak. De matrix waarin het collageen ligt, wordt rijper en samen met het collageen wordt de wond daardoor sterker.

Perioperatieve geneeskunde omvat de geïntegreerde, multidisciplinaire zorg voor patiënten vanaf de besluitvorming voor een operatie tot aan het volledig herstel postoperatief. Door een ouder wordende populatie en het daaraan gerelateerde groeiend aantal fragiele patiënten met meerdere comorbiditeiten wordt goede perioperatieve zorg steeds belangrijker. Hierbij moet de patiënt niet alleen traditioneel anesthesiologisch en chirurgisch worden benaderd in de perioperatieve periode, maar zijn ook leefstijlinterventies (fysieke activiteit, fysieke training, voedingsondersteuning, psychologische ondersteuning, stoppen met roken en/of alcohol), pijnmanagement en comorbiditeitmanagement (bijvoorbeeld de behandeling van (de oorzaak van) anemie) belangrijk. Om goede perioperatieve zorg te leveren, is een goed begrip nodig van de fysiologische effecten van chirurgie. In dit hoofdstuk wordt onder andere ingegaan op de fysiologische aspecten rondom een operatie, risicofactoren voor perioperatieve complicaties en preoperatief, peroperatief en postoperatief management.

Het aantal oudere patiënten binnen de chirurgische populatie is de afgelopen jaren, onder andere vanwege de toenemende vergrijzing, sterk toegenomen. Kennis van de fysiologische veranderingen die gepaard gaan met het verouderingsproces, is onontbeerlijk bij de besluitvorming rond de meest passende behandelvorm. Behoud van functie en zelfstandigheid spelen vaak een belangrijkere rol dan genezing of levensverlenging. Informatie over de mate van kwetsbaarheid kan bijdragen aan het besluitvormingsproces, waarbij idealiter ook een geriater of specialist ouderengeneeskunde betrokken is, en kan richting geven aan preoperatieve strategieën om de patiënt te optimaliseren, zoals prehabilitatie. Een belangrijk screeningsinstrument is het ‘comprehensive geriatric assessment’ (CGA). Kwetsbaarheid is een multifactoriële entiteit die zich kenmerkt door een verminderde fysiologische en functionele reserve, waardoor het vermogen van het lichaam afneemt om van grote stressoren als een operatie te herstellen. Kwetsbare patiënten hebben een verhoogd risico op postoperatieve complicaties, mortaliteit en verlies van functie en zelfstandigheid.

‘Acute buik’ is een veelgebruikte term in de klinische praktijk, waarmee een toestand van acute buikpijn wordt bedoeld, die veroorzaakt wordt door een groot scala van aandoeningen waarvoor meestal op korte termijn een behandeling noodzakelijk is. Vaak wordt ‘acute buik’ ook gebruikt ter beschrijving van de inflammatoire reactie van het peritoneum: (secundaire) peritonitis. De meest frequente oorzaken van een acute buik zijn appendicitis acuta, (acute) diverticulitis, (acute) cholecystitis (en empyeem van de galblaas), darmobstructie en infecties van de vrouwelijk urogenitale organen. Andere oorzaken zijn een geperforeerd ulcus (maagperforatie), acute pancreatitis, primaire peritonitis, extra-uteriene graviditeit (EUG), salpingitis (adnexitis), uretersteenkoliek en pyelonefritis. De frequente oorzaak darmobstructie (ileus) wordt vanwege zijn uitgebreide verschijningsvormen apart besproken. Cholecystolithiasis, gastro-enteritis en ovulatiebloeding zijn voorbeelden van niet-urgente diagnosen. Het aneurysma aortae, een andere oorzaak van acute buik, komt bij 6–8 % van mannen boven de 60 jaar voor.

Op verschillende plaatsen in de buikwand kunnen defecten (breuken) ontstaan in de fascie (bindweefsellaag). Deze fascie zorgt voor de stevigheid van de buikwand en als er een defect ontstaat presenteert zich dat bijna altijd als een zwelling ter plaatse. Een liesbreuk (hernia inguinalis) is een veelvoorkomende aandoening vooral bij mannen, en ontstaat doordat er een defect is in de buikwand ter hoogte van het lieskanaal. Een liesbreuk presenteert zich als een reponibele zwelling die gepaard kan gaan met pijnklachten. Een littekenbreuk (hernia cicatricalis) kan ontstaan na een operatie in de buik. Een liesbreuk of littekenbreuk gaat nooit vanzelf over en behoeft indien er klachten zijn operatief herstel. Dit gebeurt met een kunststof mat (mesh), die gebruikt wordt om het defect in de buikwand te verstevigen. Bij een grote littekenbreuk kan het noodzakelijk zijn een verschuivingsplastiek uit te voeren. Andere veelvoorkomende buikwandbreuken zijn dijbreuk (hernia femoralis), navelbreuk (hernia umbilicalis/hernia paraumbilicalis) en epigastrische breuk (hernia epigastrica).

In dit hoofdstuk worden de anatomie, functie en functionele, benigne en maligne pathologie van de oesofagus (slokdarm) besproken. In de paragraaf anatomie ligt de nadruk op de chirurgische anatomie. Niet alleen de opbouw van de oesofagus zelf wordt besproken, ook de aangrenzende structuren worden benoemd. De verschillende vormen van divertikel (een plaatselijke uitbochting) van de slokdarm en behandelopties komen aan de orde. Vervolgens worden de functie en disfunctie van de oesofagus besproken, waaronder motiliteitsstoornissen (o.a. achalasie), hernia diaphragmatica en gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) en hernia’s. Het tweede deel van het hoofdstuk focust zich op tumoren. Eerst worden de verschillende benigne tumoren besproken, onder andere het leiomyoom, en vervolgens de maligne oesofagustumoren zoals het adenocarcinoom en plaveiselcelcarcinoom. De epidemiologie, etiologie, diagnostiek, stagering, behandeling, complicaties, prognose en kwaliteit van leven worden besproken van zowel de curatieve als palliatieve behandeling.

De maag is een intra-abdominaal orgaan, dat begint bij de gastro-oesofageale overgang en eindigt in de pylorus. De maag wordt begrensd door lever, linkernier en bijnier, pancreas, colon en milt. De twaalfvingerige darm (duodenum) volgt na de pylorus en verbindt de maag en het jejunum. Eerst worden de diagnosticering en behandeling van de volgende benigne aandoeningen van de maag en het duodenum belicht: ulcus ventriculi en duodeni ofwel ‘peptic ulcer disease’ (PUD), bloedend ulcus ventriculi en duodeni, geperforeerd ulcus ventriculi en duodeni, iatrogene duodenum- of maagperforatie, stenoserend ulcus duodeni en benigne tumoren van maag. Daarna volgen de maligne tumoren van de maag, met name het adenocarcinoom, de gastro-intestinale stromaceltumoren (GIST) en lymfomen.

De hepatobiliaire chirurgie omvat de chirurgische behandeling van benigne en maligne aandoeningen van lever en galwegen. Levercysten en -hemangiomen zijn de meest voorkomende benigne afwijkingen in de lever. Maligne levertumoren kunnen worden onderscheiden in primaire en secundaire tumoren. Hiervan zijn het hepatocellulaire carcinoom en de metastasen van het colorectale carcinoom de belangrijkste tumoren die voor chirurgische behandeling in aanmerking komen. Verder worden het hepatocellulair adenoom (HCA) en focale nodulaire hyperplasie (FNH) behandeld. Een aparte paragraaf is gewijd aan (partiële) leverresectie. Galwegaandoeningen kunnen worden verdeeld in benigne en maligne afwijkingen. De belangrijkste benigne afwijkingen berusten op galsteenlijden (cholelithiasis). Tot de maligne afwijkingen behoren de perifere, perihilaire en distale galwegcarcinomen en het galblaascarcinoom.

Dit hoofdstuk over het pancreas begint met een inleiding over embryologie, anatomie, fysiologie en beeldvormende diagnostiek (transabdominale echografie, CT, MRI, PET, endo-echografie, endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) en diagnostische laparoscopie). Daarna worden de drie meest voorkomende afwijkingen besproken: acute pancreatitis, chronische pancreatitis (met name de behandeling van pijnklachten) en pancreastumoren. Veel aandacht gaat uit naar de verschillende pancreastumoren: pancreas ductaal adenocarcinoom (PDAC) van pancreaskop, het corpus en van de staart, periampullaire carcinomen zoals papil van Vater carcinoom, distaal cholangiocarcinoom en duodenumcarcinoom. Daarnaast komen intraductale papillaire mucineuze neoplasma (IPMN), de neuro-endocriene tumoren en overige tumoren aan bod. De beschikbare behandelingen worden voor tumoren in de pancreaskopregio belicht, om te beginnen de drie varianten van pancreatoduodenectomie: pylorussparende pancreatoduodenectomie (PPPD), pylorusresectie pancreatoduodenectomie (PRPD) en de klassieke Whipple-operatie.

De milt speelt een cruciale rol bij het opruimen van oude bloedcellen en bij de afweer tegen een groot aantal bacteriële infecties. Na een uiteenzetting over de anatomie en embryologie, fysiologie en pathofysiologie van de milt, worden de belangrijkste miltafwijkingen toegelicht. Ruime aandacht is er voor idiopathische trombocytopenische purpura (ITP), hereditaire sferocytose en splenomegalie. Bij de behandeling wordt uitgebreid ingegaan op de twee mogelijke operaties om de milt te verwijderen: een splenectomie kan worden uitgevoerd via een kijkoperatie (laparoscopisch) of ‘klassiek’ via een laparotomie. Eventueel aanwezige bijmilten, bijvoorbeeld in de milthilus, tegen de pancreasstaart, in de pancreasstaart, in het ligamentum gastrosplenicum of in het omentum majus, moeten moeten worden verwijderd als de operatie-indicatie hematologisch van aard is. De meest voorkomende chirurgische complicaties na een splenectomie zijn nabloeding, letsels van omgevende organen en pulmonale complicaties. Na een splenectomie dienen patiënten gavaccineerd te worden tegen bacteriële infecties, waarvan vooral de overwhelming postsplenectomy infection (OPSI) zeer fulminant kan verlopen.

De dunne darm strekt zich uit van de pylorus tot aan het caecum en bestaat histologisch uit drie entiteiten: het duodenum, het jejunum en het ileum. De indicaties voor chirurgie aan de dunne darm zijn zeer divers en kunnen variëren van complicaties door adhesies, ischemie, (traumatische) perforatie, obstructie (paralytische of mechanische ileus), Meckel-divertikel, bestralingsenteritis en morbus Crohn. Daarnaast kan het gaan om een dunnedarmtumor. Daarvan vormen neuro-endocriene neoplasieën (NEN) de grootste groep (44 %), gevolgd door het adenocarcinoom (33 %), lymfomen (15 %) en sarcomen, waarvan de gastro-intestinale stromatumor (GIST) het bekendst is. In dit hoofdstuk zal vooral de pathologie en resectie van het ileum en jejunum besproken worden.

Appendicitis is een infectie van de blinde darm en heeft een lage morbiditeit en mortaliteit mits op tijd onderkend en behandeld. Alle klassieke tekenen van een appendicitis zijn slechts zelden bij iedere patiënt aanwezig. In geval van een klinische verdenking op een appendicitis acuta is aanvullend beeldvormend onderzoek aanbevolen en noodzakelijk voordat behandeling kan worden uitgevoerd. Snelle voortschrijding van de necrotiserende appendicitis kan leiden tot een perforatie in de vrije buikholte met een gegeneraliseerde peritonitis tot gevolg. Bij een trager verlopend proces wordt de ontstoken appendix afgedekt door omentum, omgevende dunnedarmlissen en peritoneum. Dit vormt tezamen een periappendiculair infiltraat, dat zich kan uitbreiden tot een abces. Sinds eind 19^e eeuw is een operatieve behandeling standaard bij appendicitis acuta en bestaat uit het verwijderen van de appendix. Vanwege de voordelen van laparoscopie wordt deze benadering het meest gebruikt om een appendectomie te verrichten. Bij een simpele appendicitis (zonder necrose of perforatie) is niet-operatieve behandeling met antibiotica mogelijk een optie.

Ziekten in het colon of het rectum behoeven zeer frequent chirurgische behandeling. Dit hoofdstuk zal in gaan op de anatomie, de diagnostiek en de indicaties voor chirurgie bij verschillende ziektebeelden. Daarbij is er eerst aandacht voor ontstekingsziekten: inflammatoire darmziekten ofwel inflammatory bowel disease (IBD: de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa), diverticulose en diverticulitis, ischemische colitis en infectieuze enterocolitiden. Daarna wordt het colorectaal carcinoom belicht: in tweederde van de gevallen gaat het om het coloncarcinoom en in een derde om een rectumcarcinoom. Andere benigne en maligne tumoren die worden behandeld zijn onder andere poliepen en familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Ten slotte worden volvulus en motiliteitsstoornissen van de darm besproken.

Dit hoofdstuk staat in het teken van het anale kanaal en de aandoeningen die zich daar kunnen voordoen. Hemorroïden ofwel aambeien worden vooral gezien bij mensen ouder dan 50 jaar. Rubberbandligatie is de behandeling van eerste keuze. De behandeling van een perianaal abces bestaat uit drainage. Voor perianale fistels zijn er diverse operatieve behandelopties: fistulotomie, transanale mucosa verschuivingsplastiek en ligatie van het Intersfincterisch Fistel Traject (LIFT). Nieuwe mogelijkheden zijn laserbehandeling, implanteerbare pluggen, bindweefselpasta en Video Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT). De primaire behandeling van een anale fissuur (fissura ani) is middels medicamenteuze therapie (diltiazem 2 % of ISDN 1 %). Botulinetoxine lijkt een goed alternatief en wordt vaak uitgevoerd in combinatie met een chirurgische fissurectomie. Het meest voorkomende anuscarcinoom is het plaveiselcelcarcinoom. Het humaan papillomavirus (HPV) is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van een anaal plaveiselcelcarcinoom. De behandeling van eerste keuze is chemoradiatie.

(Morbide) obesitas is wereldwijd een ernstig en explosief groeiend gezondheidsprobleem. Conservatieve behandelingen, zoals een dieet en gedragstherapie, zijn vaak niet succesvol op de lange termijn. Bariatrische chirurgie is de enige therapie die een significant en langdurig gewichtsverlies kan bewerkstelligen bij morbide obesitas. Laparoscopic adjustable gastric banding is vanwege complicaties en matige resultaten op lange termijn inmiddels obsoleet, maar er zijn nog wel veel patiënten de deze LABG-operatie hebben ondergaan. Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) ofwel maagomleiding is inmiddels de gouden standaard. Andere gangbare operatietechnieken zijn gastric sleeve-resectie en mini gastric bypass. Bariatrische chirurgie heeft naast gewichtsverlies een gunstig effect op comorbiditeit, in het bijzonder op diabetes mellitus. Zodoende wordt de term metabole chirurgie steeds vaker gebruikt. Metabole chirurgie dient onderdeel te zijn van anti-diabetesbehandelingen voor patiënten met een combinatie van DM-II en obesitas. Inmiddels zijn er ook nieuwe technieken ontwikkeld. Enkele voorbeelden hiervan zijn transorale gastroplastiek (ToGa), endoscopische botuline-injectie, maagstimulatie door middel van ‘pacing’, en de duodenal-jejunal bypass sleeve (EndoBarrier Gastrointestinal Liner).

Het mediastinum ligt centraal in de thorax. Door de veelheid van structuren wordt in het mediastinum een grote variëteit aan ziekteprocessen gezien: congenitaal, neoplastisch of infectieus. In dit hoofdstuk worden diverse aandoeningen in het voorste, middelste of viscerale en achterste mediastinum besproken. Achtereenvolgens worden thymomen, lymfomen, kiemceltumoren, struma, cysten, diverse neurogene tumoren, zoals schwannoom, neurofibroom, ganglionceltumor, neuroblastoom en feochromocytoom, belicht. Ten slotte wordt er ingegaan op mediastinitis. Dat is een ernstig ziektebeeld met een hoge mortaliteit. Een oesofagusperforatie is de meest voorkomende oorzaak van acute mediastinitis.

Dit hoofdstuk gaat over atherosclerose van de extracraniële arteria carotis. Met een carotisstenose bedoelt men meestal een vernauwing in de carotisbifurcatie en/of in het begin van de arteria carotis interna. Patiënten met een atherosclerotische afwijking in de carotisbifurcatie kunnen asymptomatisch zijn of een variëteit aan neurologische symptomen vertonen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) en een ischemisch cerebrovasculair accident (CVA) of herseninfarct. Duplexechografie is de initiële vorm van diagnostiek, omdat dit onderzoek niet-invasief, risicoloos, relatief goedkoop en accuraat is om de ernst, locatie en uitbreiding van de stenose vast te stellen. Meestal gebruikt men een duplex in combinatie met een CTA indien een operatie lijkt aangewezen. Bij een carotisstenose dient secundaire preventie middels cardiovasculair risicomanagement (CVRM) gestart te worden. Daarnaast zal bij iedere symptomatische patiënt met (recente) symptomen gekozen worden voor een chirurgische (carotisendarteriëctomie) of endovasculaire revascularisatie (carotisstenting). Revascularisatie dient binnen twee weken na het ontstaan van een TIA of herseninfarct uitgevoerd te worden.

De thoracale aorta is het gedeelte van de grote lichaamsslagader dat in de borstholte gelegen is. We onderscheiden hierbij de aorta ascendens, de arcus aortae en de aorta descendens. Aandoeningen van de thoracale aorta zijn degeneratief, aangeboren of posttraumatisch. Er kan sprake zijn van dilaterend vaatlijden, stenoserend vaatlijden of het acuut aortasyndroom. Hieronder vallen: dissectie, penetrerend aorta ulcus en intramuraal hematoom. De thoracale aorta kan ook een gehele of partiële transectie doormaken in een (stomp) hoog energetisch trauma. Behandeling van een aandoening van de thoracale aorta kan in de acute setting plaatsvinden of preventief zijn om een ruptuur te voorkomen. Bij een preventieve behandeling zal het operatierisico worden afgewogen tegen het ruptuurrisico. Bij de behandeling kennen we een klassieke open operatie of een endovasculaire behandeling met endoprothese. Indien mogelijk wordt vaak gekozen voor een endovasculaire behandeling in verband met het minder invasieve karakter van deze behandeling.

In dit hoofdstuk worden de pathologie van de abdominale aorta en de chirurgische behandeling daarvan besproken. Pathologie van de abdominale aorta wordt onderverdeeld in twee soorten aandoeningen, te weten dilaterend en stenoserend vaatlijden. Beide ziektebeelden kunnen zich acuut of chronisch presenteren. De indicatie voor electieve behandeling van dilaterend (aneurysmatisch) vaatlijden hangt vooral af van het geschatte ruptuurrisico, hetgeen samenhangt met de diameter van het aneurysma. Bij de keuze voor al of niet interveniëren bij stenoserend vaatlijden van het aorto-iliacaal traject speelt, net als bij perifere arteriën, ischemische symptomatologie de belangrijkste rol. Behandeling van beide aandoeningen kan zowel endovasculair als open chirurgisch plaatsvinden. Endovasculaire behandeling van aortapathologie heeft over het algemeen de voorkeur gezien het minder invasieve karakter.

In dit hoofdstuk worden uitgebreid de pathologie, diagnostiek en behandeling besproken van acute en chronische mesenteriale ischemie, gevolgd door een korte beschrijving over mesenteriale aneurysmata. Bij alle vormen van acute mesenteriale ischemie is de discrepantie tussen de klachten van de patiënt, het abdominaal onderzoek en het routinebloedonderzoek opvallend. Het non-invasief stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose acute mesenteriale ischemie berust op een ‘alerte klinische blik’. Voor het stellen van de diagnose chronische mesenteriale ischemie zijn drie vragen relevant: past de anamnese, is er darmwandischemie en is er een anatomisch substraat? De percutane antegrade endovasculaire rekanalisatie is zowel bij acute ischemie als bij chronische mesenteriale ischemie op basis van atherosclerotische stenosen en occlusies de behandeling van eerste keuze. Mesenteriale aneurysmata worden meestal bij toeval gevonden bij de beoordeling van beeldvormende technieken. Electieve uitschakeling wordt geadviseerd bij diameters boven de 20 mm.

Aandoeningen van de perifere arteriën in de vorm van vernauwingen (stenosen), afsluitingen of verwijdingen zijn bijna altijd een uiting van gegeneraliseerde atherosclerose. Mogelijke klachten zijn pijn in de kuit bij lopen (claudicatio intermittens), pijn in de voet of niet-genezende wonden (kritieke ischemie). Bij de behandeling dient met name aandacht te zijn voor de gegeneraliseerde atherosclerose middels een strikt advies tot stoppen met roken, bloeddrukregulatie, dieet en bewegen. Levenslang gebruik van een trombocytenaggregatieremmer en een cholesterolverlager (statine) verlaagt het risico op cardiovasculaire events. De meeste afwijkingen kunnen met goed resultaat behandeld worden met percutane endovasculaire technieken. Bij sommige afwijkingen en indien endovasculaire behandeling faalt, blijft operatieve behandeling belangrijk. Acute ischemie is een ledemaat- en levensbedreigende aandoening die snelle behandeling vereist.

Het veneuze systeem is essentieel in het menselijk lichaam om bloed terug te voeren naar het hart en de kleine circulatie. Ziekten hieraan komen zeer frequent voor, met name in de vorm van spataders en chronisch veneuze insufficiëntie. De oorzaak ligt hierbij in ofwel afsluiting van deze vaten, bijvoorbeeld bij trombose, of bij het ‘insufficiënt’ worden van een vene, ofwel het falen van het klepmechanisme. Klachten lopen uiteen van zeer mild of enkel cosmetisch tot crurale ulceratie en invaliderende pijn. Op het gebied van oppervlakkige varicositas zijn moderne technieken, zoals foam, laser en radiofrequente ablatie, tegenwoordig wijd geïmplementeerd en de klassieke chirurgische stripping wordt steeds meer verlaten. Daarnaast speelt de behandeling van diepveneuze trombose een steeds grotere rol met de introductie van nieuwe medicatie, de directe orale anticoagulantia, enerzijds en kathetergeleide trombolyse anderzijds ter voorkoming van een posttrombotisch syndroom (PTS).

Bij een niertransplantatie wordt een donornier afkomstig van een levende of overleden donor na een zo kort mogelijke bewaar- of preservatieperiode geïmplanteerd bij een patiënt met (pre)terminale nierinsufficiëntie. Bij postmortale orgaandonatie gaat het om ‘donation after brain death’ (DBD) of ‘donation after circulatory death’ (DCD). De belangrijkste chirurgische complicaties na een niertransplantatie zijn vasculaire problemen, lymfokèle en urologische problemen. Niet-chirurgische complicaties zijn infecties en afstoting. Pancreastransplantatie wordt vaak gecombineerd met niertransplantatie en kan een goede optie zijn bij een patiënt met DM type I. Darmtransplantatie kan worden uitgevoerd bij patiënten met chronisch darmfalen en zeer problematische TPV-afhankelijkheid. De verschillende chirurgische technieken worden gedetailleerd besproken, evenals de preservatie van het donororgaan.

Levertransplantatie is de enige therapeutische optie voor acuut leverfalen en bij eindstadium chronisch leverfalen. De hoofdindicaties voor levertransplantatie zijn virale hepatitis, cholestatische leverziekten, acuut leverfalen en post-alcoholische levercirrose. Ook vormen primaire levertumoren die door een onderliggende leverziekte niet veilig resectabel zijn, een groeiende indicatie. De snelst toenemende indicatie is non-alcoholische steatohepatitis (NASH) cirrose bij (morbide) obesitas. De uitkomst na levertransplantatie is in het algemeen goed, met een vijfjaarsoverleving van 75–85 %. Prioritering op de wachtlijst gebeurt op basis van de ernst van de leverziekte. Soms worden patiënten met gedecompenseerde levercirrose (te) laat naar een transplantatiecentrum verwezen, waardoor ze de kans op transplantatie mislopen. Daarnaast resulteert het tekort aan geschikte donororganen in ongeveer 15 % mortaliteit op de wachtlijst en is dit de beperkende factor voor het uitbreiden van de indicatie. Met behulp van technologische en chirurgisch-technische innovatie wordt geprobeerd meer donorlevers geschikt te maken voor transplantatie. Hypotherme en normotherme machineperfusie, split-liver transplantatie en levende-donortransplantatie zijn hiervan voorbeelden.

Er is een stijging van het aantal schildklieroperaties in Nederland. Door onder andere een betere detectiegrens en een algehele toename van beeldvormende technieken worden er steeds meer schildkliercarcinomen ontdekt. Deze zijn over het algemeen in een laag stadium en hebben uitstekende overlevingskansen. Het merendeel van de schildkliercarcinomen zijn van het papillaire en folliculaire type. De standaard behandeling bij tumoren groter dan 1 cm bestaat uit een totale thyreoïdectomie gevolgd door een ablatie met radioactief jodium. De laatste jaren zijn minimaal invasieve technieken om de schildklier te opereren beschikbaar gekomen, waardoor een potentieel ontsierend litteken in de hals vermeden kan worden. De zorg rondom schildklieroperaties wordt steeds beter georganiseerd en meer gecentraliseerd.

De bijschildklieren zijn vier kleine hormoonklieren posterieur gelegen van de schildklier, die zorgen voor de productie en excretie van het parathormoon (PTH) en daarmee de regulering van de calcium- en fosfaathuishouding. De meest voorkomende aandoening van de bijschildklieren is primaire hyperparathyreoïdie (pHPT), waarbij een bijschildklieradenoom zorgt voor een overproductie van parathormoon (PTH), wat leidt tot hypercalciëmie. De klassieke symptomen van pHPT, zoals osteoporose en nierstenen, worden tegenwoordig veel minder waargenomen dan klachten als spierzwakte, concentratieverlies, vergeetachtigheid en depressieve gevoelens. De diagnostiek bestaat naast anamnese en voorgeschiedenis uit biochemisch onderzoek. Als beeldvorming wordt vaak een echo van de hals en eventueel technetium-99m(99mTc)-sestamibi-scintigrafie met SPECT-CT geadviseerd. De meeste pHPT-patiënten worden geopereerd middels een minimaal invasieve parathyreoïdectomie (MIP), waarbij het bijschildklieradenoom wordt verwijderd. Deze ingreep kent een hoog succespercentage en lage morbiditeit. De aandoening waarbij de bijschildklieren juist te weinig PTH produceren, hypoparathyreoïdie, komt meestal iatrogeen voor na een totale thyreoïdectomie in verband met schildklierkanker.

De bijnier is een dubbelzijdig aangelegd orgaan dat bestaat uit schors en merg. Het bijniermerg bestaat uit chroomaffiene cellen die in staat zijn catecholaminen (stresshormonen) te secerneren. De bijnierschors secerneert glucocorticoïden, mineralocorticoïden en androgenen. De bijnieren bevinden zich in de retroperitoneale ruimte, veelal craniomediaal van de nieren. In dit hoofdstuk worden zowel benigne als maligne afwijkingen besproken die een chirurgische behandeling behoeven. Naast de diagnostische work-up komt ook de perioperatieve zorg aan bod. Ten slotte worden de verschillende operatieve technieken alsmede mogelijke complicaties beschreven.

In dit hoofdstuk worden definitie, incidentie, functionaliteit en behandeling van zowel neuro-endocriene tumoren van zowel de tractus digestivus als het pancreas besproken. Het gaat daarbij om neuro-endocriene tumoren van de maag, het colon en de appendix, de dunne darm, het pancreas (pNET), functionele pNET’s (insulinomen, glucagonomen en vipomen) en gastrinomen.

Huidkanker is de meest voorkomende kankersoort in Nederland ( > 60.000 nieuwe gevallen op jaarbasis), vaker nog dan bijvoorbeeld het mamma-, colon- of longcarcinoom. De incidentie van huidkanker neemt sterk toe met het stijgen van de leeftijd, maar sommige huidtumoren (onder andere het melanoom) kunnen ook bij jongere patiënten voorkomen. De meeste huidtumoren zaaien niet of nauwelijks uit (basaalcelcarcinomen, plaveiselcelcarcinomen), maar melanomen en Merkel-celcarcinomen kunnen lymfogeen en hematogeen uitzaaien en zijn verantwoordelijk voor de meeste sterfte aan huidkanker. Met name bij het (regionaal) uitgezaaid melanoom is de afgelopen tijd grote vooruitgang geboekt in de overlevingskansen door de introductie van nieuwe behandelmogelijkheden: doelgerichte therapie en immunotherapie.

Het mammacarcinoom (borstkanker) is een kwaadaardige ontaarding in de borstklier. De behandeling van het mammacarcinoom bestaat uit verschillende modaliteiten, die in verschillende volgorde kunnen worden toegepast, afhankelijk van de aard en het stadium van de ziekte. Chirurgie en radiotherapie zijn in ieder geval aan de orde bij lokale ziekte, maar ook chemotherapie, endocriene therapie en immunotherapie kunnen aan de orde zijn. Mammacarcinoom wordt dan ook bij uitstek in teamverband behandeld. Vanaf de twintigste eeuw is er chirurgisch gezien een de-escalerende ontwikkeling geweest die nog steeds verder gaat. Waar aanvankelijk borst, borstspier en okselklieren altijd werden weggenomen, is men de afgelopen decennia steeds meer sparend gaan behandelen. Heden ten dage kunnen dan ook veel patiënten hun borst behouden.

Wekedelentumoren vormen een zeer heterogene groep van tumoren van mesenchymale oorsprong met meer dan 50 histologische entiteiten, variërend in maligniteitsgraad van compleet benigne, borderline maligne, tot maligne. De maligne tumoren worden ook wel sarcomen genoemd. Deze tumoren kunnen overal in het lichaam voorkomen en de behandeling per histologisch subtype kan enorm variëren. De zorg voor patiënten met een sarcoom of borderline maligne wekedelentumoren vindt dan ook bij voorkeur plaats in, of in overleg met, een multidisciplinair behandelteam van een daartoe gespecialiseerd expertisecentrum. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste groepen van sarcomen en andere wekedelentumoren beschreven, evenals handvatten voor diagnostiek en verwijzing.

De opvang van traumapatiënten is een complex gebeuren. Er kan sprake zijn van (potentieel) levensbedreigende letsels. Om deze direct te herkennen is een vaste structuur noodzakelijk. In Nederland gebeurt de traumaopvang in nagenoeg alle ziekenhuizen volgens het Advanced Trauma Life Support (ATLS)-concept. Hierbij worden eerst de direct levensbedreigende letsels onderkend en behandeld. Wanneer de patiënt vervolgens gestabiliseerd is, wordt zijn toestand volledig in kaart gebracht. Daarnaast moet de patiënt veilig naar zijn definitieve bestemming getransporteerd worden. De direct levensbedreigende letsels worden volgens het ABCDE-principe in kaart gebracht. De hoogste prioriteit heeft een vrije luchtweg (A), gevolgd door een adequate gaswisseling (B) en circulatie (C). Vervolgens wordt de neurologische status bepaald (D) en de patiënt wordt volledig geïnspecteerd (E). Een belangrijk onderdeel van dit proces is het onderkennen en behandelen van een shock. Dit is een klinische toestand als gevolg van een verstoorde bloedcirculatie, resulterend in inadequate orgaanperfusie en weefseloxygenatie. Er bestaan verschillende vormen van shock met specifieke kenmerken.

Damage control chirurgie is onderdeel van een bredere behandelstrategie en bestaat uit een gefaseerde aanpak van een ernstig gewonde patiënt, puur gericht op snelle levensreddende ingrepen ter controle van massaal bloedverlies en het voorkomen van (ernstige) infectieuze complicaties. De auteurs maken voor verschillende traumaletsels, bijvoorbeeld abdomen, thorax of fracturen, duidelijk hoe dit proces verloopt. Daarbij gaan zij in op etiologie, pathologie, anamnese, lichamelijk onderzoek, differentiële diagnoses, de behandeling en mogelijk (postoperatieve) complicaties. Er wordt een beslisboom voor Early Total Care (ETC) en Damage Control Orthopaedics (DCO) gepresenteerd en men verduidelijkt de indicaties voor Damage Control Surgery (DCS).

Een slachtoffer met ernstige brandwonden vertoont een complex ziektebeeld, waarbij verscheidene orgaansystemen betrokken kunnen raken. De anatomie van de huid en de pathofysiologie van het letsel bepalen het uiteindelijk gevolg. Anamnese en gericht onderzoek spelen een essentiële rol om de diepte en het oppervlak van de brandwond te kunnen bepalen en de behandeling te kunnen starten. Met name bij grote brandwonden is het verlies aan huid een risico voor onderkoeling en het oplopen van infecties; het is zaak dit verlies zo snel mogelijk op te heffen. De behandeling is gericht op een zo snel mogelijk helen van de wond met zo min mogelijk littekenvorming. Hierbij wordt gebruikgemaakt van lokale behandelingen en systemische therapie. Bijzondere oorzaken van verbranding, zoals chemische verbrandingen, vergen soms een specifieke aanpak. Bovendien veroorzaken ernstige brandwonden vaak op meerdere gebieden, van psychosociaal tot medisch microbiologisch, problemen en is het van belang om op alle gebieden specialistische te kunnen aanbieden.

Thoraxletsel komt veel voor bij polytraumapatiënten en kan levensbedreigend zijn, vooral indien het niet meteen herkend en behandeld wordt tijdens de eerste opvang. Op basis van de oorzaak van het trauma kan er een (niet altijd scherpe) verdeling gemaakt worden tussen stomp en penetrerend thoraxletsel, met weer een klinisch relevante onderverdeling in acuut en potentieel levensbedreigende letsels. Potentieel direct levensbedreigende letsels die worden behandeld zijn: letsels aan de tracheabronchiale boom, spanningspneumothorax, open pneumothorax, traumatische asfyxie (acuut thoracaal compressiesyndroom), massale hematothorax en letsels van het hart (harttamponnade) of de mediastinale bloedvaten. Niet direct levensbedreigende letsels van de thorax zijn pneumothorax, longcontusie, aortaruptuur, diafragmaruptuur, ribfracturen, sternumfracturen en fladderthorax. Er wordt aandacht besteed aan diagnostische instrumenten als arteriële bloedgasanalyse, CT-scan, bronchoscopie en transoesofageale echocardiografie (TEE). Verder komen interventies als video-assisted thoracoscopie (VATS), thoracotomie, sternotomie en clamshell-thoracotomie aan bod.

Abdominaal letsel ten gevolge van trauma komt relatief weinig voor, maar kan ernstige gevolgen hebben. Meestal gaat het in Nederland om stomp letsel. Scherp letsel (schot- en steekwonden) komt minder vaak voor. Beschadiging van solide en/of holle organen kan leiden tot bloedingen en peritonitis. De eFAST en de CT-scan spelen een belangrijke rol in de diagnostiek. Soms kunnen patiënten met abdominaal letsel zonder operatie worden behandeld: het niet-operatieve management. Hemodynamische instabiliteit, peritonitis of evisceratie van dunne darm of omentum zijn de belangrijkste indicaties voor een spoedlaparotomie. Hierbij worden vaak de ‘damage control’-principes toegepast. Damage control surgery is gericht op het snel en adequaat stelpen van bloedingen in de buik en het verminderen van lekkage uit organen. Definitieve reconstructies worden pas verricht als de patiënt is gestabiliseerd. Een gemist letsel van een hol orgaan, bijvoorbeeld een darmperforatie, kan een abdominale sepsis met mortaliteit tot gevolg hebben. Bij elk vermoeden op een (gemist) letsel moet direct nader onderzoek worden verricht (‘high index of suspicion’).

Letsels van de wervelkolom zijn meestal het gevolg van een hoogenergetisch trauma, zoals een val van hoogte of een ernstig verkeersongeval. Met de vergrijzende populatie neemt ook het aantal osteoporotische wervelfracturen toe. Deze kunnen ook bij een relatief laagenergetisch trauma, zoals val in de badkamer, ontstaan. Een wervelfractuur kan gepaard gaan met neurologische uitvalsverschijnselen op vrijwel elk niveau van het lichaam. Deze uitval kan variëren van zenuwworteluitval tot een complete dwarslaesie. Door een goede (pre)hospitale risico-inschatting, de toepassing van de juiste beeldvormende diagnostiek en een correcte classificatie van de fractuur kan een behandelplan gemaakt worden om de kans op negatieve gevolgen voor de patiënt zo klein mogelijk te maken. De operatieve behandeling van patiënten met een wervelfractuur maakt vlot mobiliseren van de patiënt mogelijk en voorkomt secundaire deformiteit van de wervelkolom.

De armen spelen een grote rol bij het uitvoeren van bijna alle dagelijkse bezigheden. Het optimaal en gevarieerd kunnen gebruiken van de handen is in belangrijke mate afhankelijk van de enorme bewegingsmogelijkheid in het schouder- en ellebooggewricht. Hieraan ligt een complex systeem van spieren, pezen en banden ten grondslag. Een letsel van elk deel van de arm kan daardoor grote invloed hebben op het kunnen gebruiken van de handen, en daarmee op het zelfstandig dagelijks functioneren van de mens. Kennis van anatomie en een nauwkeurige anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel voor het stellen van een vroege diagnose en inzetten van een adequate behandeling. Dit is nodig voor een zo goed mogelijk herstel van de arm en het dagelijks functioneren van de mens.

In dit hoofdstuk wordt met name aandacht besteed aan de classificatie en behandeling van de bekkenringfracturen. Ongeveer 4 % van alle fracturen in Nederland zijn fracturen van het bekken. De ernst ervan varieert van de geïsoleerde os pubisfractuur, die conservatief behandeld wordt, tot de ernstige bekkenringfracturen met hemodynamische instabiliteit als gevolg, waarbij levensgevaar kan dreigen. Indien de bekkenring op meerdere plaatsen is gebroken, is vaak een operatie nodig om de ring te herstellen. Bij ernstige fracturen kunnen begeleidende letsels van organen en/of andere ossale structuren optreden. Na de eerste opvang, stabilisatie van de patiënt en de primaire behandeling volgt later de definitieve operatieve verzorging. De prognose van zeker de ernstige bekkenringletsels varieert. Restklachten zoals pijn en verminderde belastbaarheid komen voor. Een speciale fractuur van het bekken is de acetabulum- ofwel heupkomfractuur. Ongeveer 15 % van deze patiënten heeft na een aantal jaar een heuprothese nodig, omdat de krachten die de acetabulumfractuur hebben veroorzaakt, ook leiden tot versnelde slijtage van het heupgewricht.

Met de heup wordt het gebied rond het proximale femur bedoeld. De meest voorkomende chirurgische aandoening van de heup is de proximale femurfractuur, die vooral voorkomt bij de oudere patiënt. Proximale femurfracturen worden ingedeeld naar lokalisatie: fracturen van de femurkop, collumfracturen of pertrochantere femurfracturen. De classificatie, de repositie en de techniek van fixatie zijn belangrijk voor de prognose. De behandeling van proximale femurfracturen is meestal operatief, waarbij operatie op de dag van opname of de dag erna plaatsvindt, niet-gedisloceerde collumfracturen worden met interne fixatie behandeld. Gedisloceerde collumfracturen worden met interne fixatie, totale heupprothese of kophalsprothese behandeld. A1 pertrochantere femurfracturen worden met een 2-gats glijdende heupschroef gefixeerd, A2 en A3 pertrochantere femurfracturen worden bij voorkeur met een intramedullaire pentechniek gefixeerd.

Letsels van de onderste extremiteit komen frequent voor. Sommige van deze letsels zijn relatief zeldzaam en niet alle letsels zijn direct duidelijk waarneembaar. Een gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek zijn daarom onontbeerlijk. Vooral bij de hoogenergetische ongevallen is de kans op het missen van extremiteitsletsels groot. Aanvullend onderzoek bestaat uit conventionele beeldvorming in twee richtingen, waarbij de aangelegen gewrichten ook afgebeeld worden. Bij meer complexe breuken of intra-articulaire breuken wordt geadviseerd een CT-scan te vervaardigen. De uiteindelijke behandeling, conservatief of operatief, is afhankelijk van diverse patiënt- en fractuurgerelateerde eigenschappen. Deze staan per letsel beschreven. Het doel van de behandeling is een zo goed mogelijk functioneel herstel te verkrijgen met een zo laag mogelijk complicatiepercentage. Na een operatieve behandeling dient spoedig met een functionele nabehandeling gestart te worden. De meest voorkomende complicaties worden besproken evenals het te verwachten resultaat.

Kinderen hebben een andere anatomie en (patho)fysiologie dan volwassenen. Dit brengt met zich mee dat kinderen vaak andere ziektebeelden en andere aandoeningen hebben. Ook is de behandeling vaak anders dan bij volwassenen, zoals bij een liesbreukoperatie. Gezien de lage incidentie en complexiteit van de behandeling van aandoeningen bij sommige kinderen, zoals bij prematuren, wordt een deel van de operaties bij kinderen alleen in kinderchirurgische centra verricht. Het grootste deel van de chirurgische afwijkingen bij kinderen komt vaker voor. De volgende frequent voorkomende algemene chirurgische aandoeningen bij kinderen worden hier besproken: phimosis, niet-scrotale testis, hernia inguinalis en umbilicalis, perianaal abces en torsio testis.

Buikpijnklachten die in korte tijd ontstaan en verergeren, duiden op een ‘acuut’ intra-abdominaal probleem en vragen een snelle beoordeling. Dit hoofdstuk geeft enkele duidelijke aanwijzingen voor de diagnostiek en behandeling van acute buikklachten bij kinderen en behandelt de verschillende diagnoses die per leeftijdscategorie in de differentiële diagnose staan.

Dit hoofdstuk betreft (congenitale) aandoeningen en vaak voorkomende chirurgische interventies van de bovenste tractus digestivus bij kinderen. De volgende aandoeningen worden besproken: oesofagusatresie, gastro-oesofageale refluxziekte, pylorushypertrofie, duodenumatresie, malrotatie, dunnedarmatresie. Behalve de toelichting op het ziektebeeld zelf en de behandeling in de vorm van chirurgische interventies komen daarbij ook de anatomie, etiologie, epidemiologie, anamnese, diagnostiek, en de lichamelijke en beeldvormende onderzoeksmogelijkheden ter sprake.

Aandoeningen van de lever, galwegen en pancreas bij kinderen zijn zeldzaam en complex. Ze vereisen derhalve een multidisciplinaire benadering van een gespecialiseerd team. De belangrijkste aandoeningen worden besproken aan de hand van de anatomische structuur die aangedaan is. De biliaire en andere cholestatische aandoeningen zijn: galwegatresie, choledochusmalformatie, galwegperforatie. Andere cholestatische ziektebeelden op de kinderleeftijd zijn: galsteenlijden, acute cholecystitis en cholangitis. De leveraandoeningen betreffen portale hypertensie en levertumoren. De aandoeningen van de alvleesklier betreffen aangeboren pancreasaandoeningen, pancreatitis, pseudocysten en pancreastumoren.

In dit hoofdstuk worden aandoeningen van de onderste tractus digestivus bij kinderen besproken, die ofwel congenitaal (Meckel-divertikel, meconiumileus, ziekte van Hirschsprung en anorectale malformatie) ofwel specifiek voor kinderen zijn (darminvaginatie, necrotiserende enterocolitis). Voor verworven aandoeningen die zowel bij kinderen als volwassenen voorkomen, zoals inflammatoir darmlijden of appendicitis, wordt verwezen naar desbetreffende hoofdstukken.

In het hoofd-halsgebied komen bij kinderen frequent zwellingen voor. De differentiële diagnose loopt uiteen van infectieus tot congenitaal of neoplastisch. Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek met kennis van anatomie en embryologie kunnen de meest voorkomende entiteiten gediagnosticeerd worden. Behandeling loopt uiteen van eenvoudig tot zeer complex. Een groot deel van de zwellingen in de hals is aangeboren en zichtbaar bij geboorte of tijdens de zuigelingenleeftijd. Andere afwijkingen komen voor op de kinderleeftijd, bij oudere kinderen of bij (jong)volwassenen. In dit hoofdstuk bespreken we eerst congenitale zwellingen, de branchiogene afwijkingen, de mediane halscyste, halsfissuur, lymfatische malformaties en torticollis, en daarna de verworven zwellingen: inflammatoir, neoplastisch en schildklieraandoeningen.

Onder de thoraxchirurgie bij kinderen valt alle chirurgie in en aan de thorax, behalve de cardiale anatomische aandoeningen, die in Nederland worden verricht door de kinderhartchirurg. Onder de thoraxchirurgie bij kinderen onderscheiden we enkele deelgebieden: de aandoeningen van de thoraxwand (pectus excavatum en pectus carinatum), de aandoeningen van het diafragma (congenitale hernia diaphragmatica van Bochdalek en van Morgagni, de hiatus hernia en de eventratie van het diafragma) en de aandoeningen van de long (congenitale longafwijkingen en verworven longafwijkingen).

Van elke duizend pasgeborenen in Nederland krijgen er ongeveer twee kanker op de kinderleeftijd (0–18 jaar). Volgens de landelijke kankerregistratie krijgen per jaar ongeveer 475 kinderen een vorm van kanker. De volgende onderverdeling wordt gehanteerd: beenmerg- en/of lymfekliertumoren (41 %), tumoren van het zenuwstelsel (21 %), bot- en wekedelentumoren (15 %), niertumoren (5 %), levertumoren (2 %), oogtumoren (2 %) en kiemceltumoren (4 %). Onder andere de volgende tumoren worden besproken: nefroblastoom (voorheen Wilms-tumor genoemd), neuroblastoom, gonadale tumoren, waaronder kiemceltumoren, rabdomyosarcoom en hepatoblastoom.

Fracturen bij kinderen zijn wezenlijk anders dan bij volwassenen. Een kind is een groeiend individu: dit betekent enerzijds dat fracturen meestal gemakkelijk genezen en een lichte standsafwijking zich vanzelf corrigeert (door remodellering). Anderzijds moeten met name fracturen van de epifysairschijf (groeischijf) zorgvuldig worden behandeld om groeistoornissen te voorkomen. Met kennis van de remodellering zullen de meeste fracturen bij kinderen conservatief behandeld kunnen worden. Bij een aantal fracturen zal echter osteosynthese nodig zijn om blijvende standsafwijkingen en groeistoornissen te voorkomen. Osteosynthese bij kinderen vindt bij voorkeur plaats via minimaal invasieve methodes.